Dolor Físico, Un Enfoque Psicoanalítico

¿Una Forma de Masoquismo Inacabado?

Una aproximación psicoanalítica a ciertos dolores físicos

La práctica extendida de los límites confronta masivamente al psicoanálisis contemporáneo a los límites de la rememoración. Así, la investigación de la inteligibilidad y el “hacer consciente” de los procesos originarios por construcción representan hoy una de las categorías fundamentales del trabajo analítico y revitalizan las de la verdad histórica. (Sara Botella, 2007, p. 28).

Mikel Zubiri

Bilbao Octubre de 2007

Índice

1. Introducción

2. Breve historia del dolor

3. Breve recorrido por las concepciones de Freud sobre el dolor

4. ¿Es el dolor físico un tipo de masoquismo?

5. Manifestaciones del masoquismo en la clínica

6. Masoquismos inacabados

7. El dolor físico

8. Dolor físico y despersonalización

9. Dolor físico y pérdida de la representación

10. Dolor físico – Doble narcisista – Barrera

11. Clínica:

Caso 1: Dolores

Caso 2: Máximo

12. Conclusiones

13. Bibliografía

Introducción

Desde mi punto de vista, el dolor físico es una sensación. Puede adquirir las características de un lenguaje con un contenido simbólico muy variable, rico unas veces, y casi nulo en otros. Pero incluso en estos últimos, el dolor puede ser el origen de un desarrollo que nos permita analizar los fenómenos que están en los límites del psiquismo.

Lo que pretendo con este trabajo de investigación sobre el dolor físico es llevar a cabo una reflexión sobre la clínica de los límites del funcionamiento mental y su comprensión psicoanalítica. Voy a tratar de analizar, desde un punto de vista metapsicológico, lo que aparentemente no es analizable. Y así, en este desarrollo,  espero mostrar los medios técnicos para su análisis.

Cualquier reflexión sobre el dolor implica una reflexión sobre las relaciones del psiquismo con el soma. Es una señal del soma que llega al psiquismo, dando cuenta de su existencia y permitiendo una apropiación de la corporeidad.

En la literatura, el discurso psicoanalítico tiende a hacer de todo dolor físico una traducción a sufrimiento psíquico, encontrando en el significados simbólicos. Ej.: La úlcera de Zunzunegui, de A. Garma. Otros lo asimilan al odio reprimido, A. Potamianou. En cambio, el discurso médico tiende a domesticar el dolor con fármacos, y a deshacerse de la carga emocional que vehicula. Lo convierte en una cuestión de neurotransmisores. En medio, el discurso religioso le da al dolor un valor moral, espiritual.

La vivencia del dolor, que es de muy difícil trasmisión, varía no sólo según los individuos, sino también según las culturas. La valoración que un sujeto hace de su propio dolor hará que su significado sea muy cambiante. Añadámosle la complejidad de que a lo largo de la historia de la humanidad, la concepción del dolor ha ido variando, modificando así la percepción que cada individuo tiene de su dolor. Resumiendo, además de los factores culturales y los individuales, se puede observar que el umbral a partir del cual el dolor parece insoportable varía enormemente. Además nos encontramos con el extraño fenómeno de que hay dolores que se cuentan y otros que se callan.[1]

Lo que para un sujeto puede ser un ligero dolor, para otro puede ser insoportable. Ej.: los sujetos que padecen jaquecas crónicas toleran cantidades grandes de dolor. Los faquires se vuelven insensibles al dolor físico.

Historia del dolor

Hagamos un breve recorrido por cómo se ha entendido el dolor a lo largo de la historia. La mayoría de las ideas expresadas en este apartado han sido sugeridas o incluso explicitadas por Roselyne Rey, es su libro “Histoire de la douleur”, (2000).

En la literatura griega, el dolor tiene un valor heroico. Está ligado al arma que produjo la herida causante del dolor. Así, es distinto el dolor producido por una espada al producido por una flecha. Y para curarlo tenían que conjurar el arma causante. Simultáneamente los médicos griegos, Hipócrates en particular, trataban de entender la cualidad, la intensidad del dolor.

En la Medicina romana, Celso hace del dolor un signo de pronóstico de la enfermedad. Él, al igual que una parte importante de la Medicina de la antigüedad, no considera al dolor como anuncio de la enfermedad sino la enfermedad misma.

La gran variación en su valoración, no viene de la Medicina sino de la Filosofía, y de la Religión. Lo vemos en el debate que hubo entre las dos corrientes filosóficas, los epicúreos y los estoicos. Para los epicúreos, el placer supremo es la eliminación de todo dolor. Así, el dolor es algo que hay que evitar o huir de el. En cambio, para los estoicos, y más a partir de su alianza con la moral cristiana de los primeros cristiano-romanos, el dolor es una sensación que debe de ser soportada. Esta actitud reposa en una convicción: “el dolor no es un mal”. Si aparece, debe de ser despreciado, ya que lo único que cuenta para la felicidad del ser humano de aquella época, es la rectitud moral. Fue esta actitud de negación del dolor, lo que, según los estudiosos del tema, habría propiciado la tendencia a silenciar o a ocultar el dolor en el medioevo cristiano.

Siguiendo con la evolución del pensamiento, en la época medieval se incorporan a la Medicina gran variedad de productos de la farmacopea popular. En la preparación de aquellos remedios, además de los productos naturales, intervenían rituales mágicos. Estos afianzaron la alianza entre el dolor y la creencia. El dolor quedó asociado a la maldad y al gusto por los milagros, que había en aquella época.

Durante el medioevo la influencia de la religión cristiana sobre la visión del mundo, y del dolor en particular, es enorme. A partir del siglo XII, la evolución del pensamiento religioso lleva a poner en el centro del debate el sufrimiento de Cristo en la cruz. El dolor, que hasta entonces era ocultado porque era un signo de maldad, adquiere un nuevo valor. Por una parte, se ha vuelto un castigo de Dios, y por otra parte, es una elección que hace el cristiano, que le lleva a mortificar su propia carne. Esta concepción lleva al auge que adquiere la mortificación de la penitencia, particularmente en las órdenes monacales.

En la evolución histórica del abordaje del dolor vemos que pasa de ser, o un signo de la enfermedad, o la enfermedad misma, que hay que combatir con analgésicos (el opio que ya utilizaban los árabes), a ser considerado un don de Dios, un bien espiritual que el cristiano medieval debe de soportar porque le permite alcanzar la redención y le acerca a Cristo.

Aunque al inicio del Renacimiento la valoración del dolor es la misma que en la época anterior, la aparición del “protestantismo” poco a poco libera al cuerpo del dominio de la Iglesia.

En el siglo XVIII se produce una laicización del pensamiento y con ello surge una separación entre la ciencia y la metafísica. Al mismo tiempo surge una corriente “animista” en la Medicina que concibe el cuerpo como materia pasiva en sí misma, y que es la intervención del alma la que dota al cuerpo de sus funciones. Así, el dolor corporal pasa a ser interpretado como un signo de sufrimiento del alma.

El siglo XIX es un período de grandes avances científicos, y en lo referente a lo que aquí nos interesa se dan grandes descubrimientos en el terreno de la neurología y de la anestesia. Estos descubrimientos modifican la concepción del cuerpo humano y de sus manifestaciones.

Pero es el siglo XX cuando todos los descubrimientos del siglo anterior llevan a una inevitable confrontación entre el materialismo y el espiritualismo, concretamente entre ciencia y religión. Así, la teoría de la evolución de Darwin cambia la concepción que se tiene del dolor. Para los evolucionistas el dolor está presente en todas las especies, y constituye una señal de alarma necesaria para la protección del organismo y para la supervivencia de la especie. Afirmando, que aquellos que no tuvieran el recurso del dolor, no tendrían defensa frente al agresor. Esta concepción abrió un debate sobre el valor protector del dolor, que aún continuamos. Ch. Sherrington. Premio Nobel de Medicina 1932.

El dolorismo de entre guerras. Un periodista Julián Teppe publica en 1935 un texto, “Apología de lo anormal o Manifiesto del dolorismo”. Creó una corriente de opinión en Francia, que se llamó “Dolorismo”. En ella se reivindica el papel del dolor físico en el reconocimiento de la identidad. Llegando a afirmar: “Sufro luego soy”. Era un período de gran crisis ideológica, entre las dos guerras mundiales, en el que surgieron varias ideologías que trataban de dar un sentido nuevo al hombre.

Numerosas incógnitas permanecen sobre los mecanismos del dolor, en particular el efecto placebo, o el poder de la sugestión hipnótica sobre el mismo, el efecto barrera.

Un breve recorrido por las concepciones de Freud sobre el dolor

Para Freud el dolor fue un enigma sobre el que volvió muchas veces. Salvo en los primeros años, en los que se refirió claramente a un tipo de dolor u otro, la mayoría de las veces mantuvo una cierta ambigüedad entre los dos tipos de dolor, el físico y el psíquico.

Las ideas más fecundas sobre el tema las encontramos en el “Proyecto de psicología” (1950 [1895]). En este texto Freud aborda el dolor desde un punto de vista energético y neuronal. El dolor es primeramente una excitación que barre todos los sistemas defensivos. Afirma que para el no existe ningún impedimento de conducción p.351. El dolor es el resultado del fracaso de los dispositivos protectores (neuronas pasaderas e impasaderas que regulan los estímulos).

Varias de las ideas expuestas por Freud en los capítulos 18 y 19 sobre las características del dolor físico, las vamos a retener para el abordaje posterior. Una de ellas es la idea de Freud de que la primera vez que se experimenta el dolor tiene que ser generado por una excitación grande (Q grande) pero una vez que ha superado los dispositivos protectores (y) deja unas facilitaciones duraderas (p. 430). Posteriormente, cantidades menores de excitación (Q), tienen facilitado el paso (f) y llegan al sistema perceptivo (w). Así nos dan a entender que el primer dolor es vivido como externo, y a partir de el los nuevos dolores serán repeticiones de la primera vivencia, adquiriendo la categoría de recuerdo-dolor.

Otra es la idea de que en el inicio la vivencia del dolor es sentida como una sensación que viene del afuera. Y la percepción del mismo produce una imagen mnémica de una representación de dolor propia. Lo que entiendo que el dolor físico despierta una imagen dolorosa de sí mismo. Otra tercera idea, en la que Freud insistirá en varios textos a lo largo de su obra, es la de que el dolor físico afecta profundamente al funcionamiento psíquico más difícil será para el yo la tarea de pensar.

En “Tratamiento psíquico (tratamiento del alma)” (1890), Freud vinculará el dolor a las condiciones anímicas.

En “Estudios sobre la histeria” (1893-95), Freud abre una vía nueva que es la de crear un enlace asociativo entre el dolor físico y afecto psíquico (p. 188). Así en Elisabeth Von R., un dolor real de base orgánica (dolor reumático) queda asociado al acontecimiento traumático, participando en este caso en la base de la conversión histérica. El dolor físico era una reminiscencia de acontecimientos pasados.

En “La interpretación de los sueños” (1900), Freud utiliza muchos ejemplos para mostrar la participación del dolor físico en la actividad onírica. Un sueño suyo, el de montar a caballo estando bajo la penosa impresión de un forúnculo, le sirve de ejemplo de cómo el sueño niega la existencia del dolor para poder seguir durmiendo. Continuando así la idea del “Proyecto” de que el dolor físico depende de las condiciones anímicas.

El punto de vista de Freud con respecto al dolor físico va variando, por que en “Psicopatología de la vida cotidiana” (1901), el dolor pasa de ser un elemento de ruptura a ser un elemento defensivo. Incluso da la impresión de que su afán investigador se interesa por otros aspectos. Así ya apenas hablará de dolor físico, sino de sadismo o de masoquismo, o de dolor de duelo. Tanto es así que la expresión de dolor físico no reaparece hasta 1914, en “Introducción al narcisismo”. En este texto pone en relación el dolor físico con el narcisismo. El dolor de órgano es una de las vías de abordaje del narcisismo. Y retoma la interesante idea de que el dolor tiene un efecto desorganizador del psiquismo, sobre todo en sus aspectos objetales. Le cito: … la persona afligida por un dolor orgánico resigna su interés por todas las cosas del mundo exterior, que no se relacionan con su sufrimiento. Una observación más precisa nos enseña que, mientras sufre (dolor orgánico), también retira de sus objetos de amor el interés libidinal, cesa de amar. (Más adelante lo relacionaremos con la desobjetalización de A. Green). Pero Freud va más allá hasta plantearnos que el dolor puede destruir el psiquismo, toma la célebre frase de W. Busch: En la estrecha cavidad de su muela se recluye su alma toda.

En “Pulsiones y destinos de pulsión”, (1915), el dolor físico toma una nueva vía, se abre a la coexcitación libidinal. Freud nos muestra la posibilidad de obtener placer del dolor, pero aclara que no se goza del dolor, tanto en el sadismo como en el masoquismo, en ambos casos no se goza del dolor mismo, sino de la excitación sexual que lo acompaña (p. 124). Esta idea la retoma M. De M’Uzan para decir que el masoquista perverso se hace maltratar para gozar de la excitación sexual que le produce dicho maltrato.

También 1915, en “La represión”, Freud no cesa de sorprendernos. En este texto compara al dolor con una pulsión, dice: … notable semejanza con una pulsión. Llega a decir que es una pseudopulsión. Tomaré esta idea más adelante porque pienso que ese valor de pseudo es porque aparentemente sustituye a la pulsión.

En la misma línea encontramos también en el texto de 1915, “El inconsciente”, en donde el dolor es una manifestación de esa pseudopulsión: El dolor es un afecto o germen de afecto en busca de representación. Una manifestación de la pulsión aparece atribuida al dolor.

Seguimos con textos de 1915, en “Duelo y melancolía”. En el Freud encuentra una analogía entre ambos tipos de dolor físico y psíquico.

En “Pegan a un niño”, Freud (1919), describe la erogenización del dolor y su participación en el masoquismo.

En “Más allá del principio del placer”, (1920), nos muestra las dos facetas del dolor físico. Una protectora y otra destructora. Al exponer los factores que inciden en la neurosis traumática añade: … un simultáneo daño físico o herida contrarresta en la mayoría de los casos la producción de la neurosis. El daño de la herida ejerce un papel contenedor de la destrucción que el traumatismo ha puesto en marcha. A su lado Freud nos dice en este texto al igual que lo expresado en textos anteriores, que el dolor produce un empobrecimiento psíquico importante. Se da la paradoja que en los grandes traumatismos, el dolor físico empobrece la actividad del psiquismo porque reclama para si todas las investiduras, y a la vez ese retraimiento protege al Yo de daños mayores.

En “El Yo y el Ello”,  Freud (1923), aporta novedades importantes. En este texto le da al dolor físico una cualidad de inconsciente. Le cito: … también puede permanecer inconsciente el dolor, esa cosa intermedia entre una percepción externa y una percepción interna, que se comporta como una percepción interna aún cuando provenga del mundo exterior p. 24. Y más adelante añade de manera abreviada, no del todo correcta, hablamos de sensaciones inconscientes. p. 24. También nos dirá en este texto que el dolor que aparece con motivo de enfermedades es una manera de tener noticia de los órganos. Podemos con Freud decir que hay un dolor físico que permanece inconsciente, y que si llega a cierto nivel de intensidad devendrá consciente porque ha adquirido la capacidad de llegar a los sistemas perceptivos. Y siempre será sentido como una percepción interna.

En “Notas sobre la pizarra mágica” (1924) y en “La negación” (1925), añadirá que la percepción dolorosa interrumpe, fractura el sistema de paraexcitación. Podemos ver que Freud va añadiendo matices a la actividad del dolor físico, pero que nunca se desdice de lo afirmado anteriormente.

En “Inhibición, síntoma y angustia” (1926), añade algo a lo que había dicho anteriormente al calificar al dolor como una pseudopulsión, matizará que actúa como un estímulo pulsional continuado (pseudopulsión) p. 159. Con esto nos aclara lo que significa pseudopulsión. Estímulo que busca ser representado. No debiéndole conceder todas las características que definen a la pulsión.

¿Es el dolor físico un tipo de masoquismo?

Hubo un tiempo en que consideraba el dolor físico como un elemento masoquista, basándome en la afirmación de Freud de que no existe nada en el ser humano que no reclame su parte de excitación sexual. Esta capacidad del dolor para provocar una excitación sexual es lo que le lleva a transformarse en masoquismo. Pero no todos los dolores sufren esa transformación. Por ello, pensemos detenidamente en: ¿A qué llamó Freud masoquismo?, y también otros muchos autores, y su relación con el dolor.

Según el Diccionario de la Lengua Española, el masoquismo tiene dos definiciones. La primera se refiere a la perversión, pero la segunda, que a mi me parece más interesante, por ser más general, dice así: “Cualquier otra complacencia en sentirse maltratado y humillado”.

El Diccionario de Psicoanálisis de Laplanche y Pontalis, además de considerar la perversión añade, que Freud extendió el concepto de masoquismo a otros comportamientos sexuales, a la sexualidad infantil, y a un comportamiento desligado de la sexualidad que llamó masoquismo moral.

A Freud le preocupó el masoquismo, como diversos autores lo han señalado, porque este es el placer del displacer. Lo cual plantea una trampa peligrosa a la cura psicoanalítica. Si el sufrimiento es el motor de la cura, empujando su progreso, este sentido se pierde cuando el sufrimiento se vuelve su objetivo, y entonces es un obstáculo de la cura.

Para Freud, el masoquismo es un abanico de experiencias de amplio espectro que va desde el gusto por sufrir hasta la búsqueda de la autodestrucción. Tuvo dos concepciones distintas del masoquismo. Cada una de ellas corresponde a una teoría pulsional distinta.

El masoquismo secundario, que fue el primero en aparecer en la teoría, aparece descrito, fundamentalmente en tres obras: “Tres ensayos de una teoría sexual” (1905), “Pulsiones y destinos de pulsión” (1915) y “Pegan a un niño” (1919). Posteriormente, Freud describió un masoquismo primario, para integrar la pulsión de destrucción en su teoría. Lo describió en “El problema económico del masoquismo” (1924).

Los elementos centrales y fundamentales del masoquismo secundario son el erotismo y la conciencia de culpa. Por el contrario el masoquismo primario tiene una estructura bien distinta, ya que es el masoquismo sin culpa.

Para Freud el masoquismo es uno, pero estableció dentro del secundario tres categorías. Una primera, el masoquismo erógeno, otra el masoquismo femenino, y una tercera el masoquismo moral. Resumiendo, afirmó que el masoquismo erógeno es el componente masoquista de la sexualidad y que es la esencia del masoquismo. Los otros dos son derivaciones de este primero.

Freud estableció en “Pegan a un niño” que hay un doble posicionamiento sádico y masoquista, y que el placer siempre tiene esa doble naturaleza. Así, el sádico disfruta del sufrimiento de la víctima por medio de la identificación a ésta. Es decir, que a través de los mecanismos de proyección e identificación, sadismo y masoquismo entran juntos en la escena.

Para Freud, el masoquismo, o mejor dicho los masoquismos secundarios siempre tienen un objeto, y a través de su organización anal suponen siempre un control del objeto.

Vayamos ahora al concepto de masoquismo primario. Hasta “El problema económico del masoquismo” el masoquismo del que habla Freud es el femenino (libidinal y objetal). Y lo podemos considerar como una entidad clínica, es decir observable. Pero la necesidad de explicarse la pulsión de destrucción (la auto destructividad) de “Más allá del principio del placer” le lleva a desarrollar el concepto de masoquismo moral, y un nuevo masoquismo que llama erógeno primario. Ya no habla de un concepto con expresión clínica, sino que este es una abstracción teórica necesaria para dar cuenta de un masoquismo, que no es reintroyección del sadismo, sino que es genuina expresión de la pulsión de muerte dentro del aparato psíquico; de ahí el apelativo de primario. Y a partir de este nuevo concepto, Freud construye o reconstruye el masoquismo.

Con este concepto de masoquismo erógeno primario, Freud abre un campo nuevo de teorización, dice así… es a partir del masoquismo que está abierta la vía para la comprensión de la posibilidad de erotización de toda excitación cualquiera que sea, (así acerca el concepto al de la coexcitación).

Freud diferencia claramente lo que es masoquismo primario del masoquismo secundario. Llamó primario a la parte de la pulsión de destrucción que queda dentro del Ello y que el Yo tiene que organizar. Y llamó secundario a la parte de esta pulsión proyectada al exterior, constituyendo el sadismo y que vuelve al interior por reintroyección convirtiéndose en masoquismo. Así crea un masoquismo primario que no está ligado al sadismo, y que es propio del Yo, diferenciándolo del secundario que está ligado al objeto.

Finalmente, para Freud el masoquismo erógeno primario es el resultado de la intrincación pulsional de las dos pulsiones, de vida y de autodestrucción, que se realiza en el Yo, resultando de ello una forma de investidura masoquista de la actividad del Yo. 

No todos los autores posteriores a Freud comparten esta visión. Algunos no comparten la existencia misma de la pulsión de muerte y por lo tanto tampoco comparten esta visión del masoquismo primario, que Freud deriva de ella. Me han interesado especialmente Jean Laplanche (2000) y Michel De M’Uzan. Este último tiene dos excelentes trabajos sobre el masoquismo perverso. Para él, el masoquismo perverso es el masoquismo erógeno tocado por un exceso de cantidad. En su célebre caso del señor M. hace una primera distinción entre la sexualidad perversa y la sexualidad del perverso. La sitúa muy alejada del masoquismo moral. La aleja del Superyó, poniéndola bajo el dominio del Ideal del Yo, llegando a afirmar que este señor M. carece de Superyó en su masoquismo (ausencia total de la conciencia de culpa y lejos de la amenaza de castración). Centra toda su discusión en lo que el llama el exceso de la cantidad, provocado por una carencia objetal. Les llama los “esclavos de la cantidad.[2]

Un autor que ha dado un gran impulso al desarrollo teórico del masoquismo ha sido Benno Rosenberg. Que sin apartarse un ápice de los presupuestos freudianos, y poniendo el acento en la segunda teoría de las pulsiones, amplía el concepto dándole la amplitud en los aspectos que Freud sólo dejó esbozados. Lo expone en el libro Masochisme mortifère et masochisme gardien de la vie.

Lo que hace B. Rosenberg es analizar el fondo de masoquismo que hay en toda la vida psíquica. Partiendo del concepto freudiano de masoquismo primario, teoriza que hay un fondo masoquista en toda la actividad psíquica. Defiende que el masoquismo es estructural, es decir que la vida psíquica siempre es masoquista.

Para B. Rosenberg el masoquismo se constituye como primer proceso de la intrincación de la pulsión de vida con la destructividad en el seno del Yo, formando lo que él llama el núcleo masoquista primario. Este núcleo es la esencia misma de la organización del Yo. O dicho de otra forma es el malestar primario erotizado. Esta idea de malestar primario erotizado se corresponde con la idea de Freud, de que el nacimiento provoca en el vivenciar anímico un estado de excitación de elevada tensión que sea sentido como displacer. (Conferencia 32, p. 86)

Este núcleo masoquista es lo que le permite al Yo guardar en su seno la excitación, haciéndola soportable. Si no, cualquier incremento de la excitación será insoportable, provocando la puesta en marcha de vías de descargada inmediata. El masoquismo permite diferir la descarga. Esta tolerancia a la excitación es fundamental para que la actividad psíquica se ponga en marcha. Sin ella no podemos hablar de funcionamiento psíquico, sino de movimientos de descarga. Y esta tolerancia a la excitación, que llama masoquismo primario, es la que permite que la vía alucinatoria se ponga en marcha, siendo inaugurada por la realización alucinatoria. De hecho, la realización alucinatoria es la reacción al displacer que supone el masoquismo.

Sin tolerancia no hay vía alucinatoria, ni temporalidad, tan solo hay descarga. La temporalidad más elemental es la que se constituye en dos tiempos, uno el de la excitación y otro el de la representación. Y así, es el masoquismo el que conecta la atemporalidad del inconsciente (excitación) con la temporalidad del preconsciente (representación).

Otro aspecto importante en la obra de Rosenberg es que el “núcleo masoquista erógeno primario” es el que transforma una excitación corporal, tolerándola, y abriéndole el acceso a la vía alucinatoria, en psíquica. Así garantiza la unión de lo orgánico con lo psíquico. Es una forma de dar una respuesta a la idea de Freud de que la excitación es algo somático que llega al psiquismo al que exige un trabajo de trasformación. El soma permanece en el inconsciente.

De este planteamiento obtengo importantes consecuencias para comprender la relación entre el soma y la psique. Las excitaciones somáticas, el dolor entre otras, que no alcanzan un mínimo de intensidad pasan totalmente desapercibidas para la conciencia. Si sobrepasan un mínimo se vuelven perceptibles, pero a la vez entran en el registro del principio del placer-displacer. Entrada que supone que un poco de excitación es placentero, y mucha excitación termina por volverse displacentera. Esto permite que cualquier parte del soma pueda trasformarse en zona erógena, y convertirse así en lugar de atención para el Yo. Atención que siempre será masoquista. Este fenómeno se observa en la clínica habitualmente. A un paciente, un órgano que era silencioso, de repente se le vuelve presente por una dolencia, y veremos que ese órgano se vuelve foco de atención y de cuidados, que no podemos dejar de considerar como una investidura masoquista. (Quien no ha visto a un reumático acariciarse la zona afectada por la enfermedad).

Si aceptamos esta idea de que hay una base masoquista en toda la actividad psíquica, apoyada sobre la naturaleza masoquista del Yo. Es decir, que el Yo detecta la excitación, la tolera y en el mismo acto psíquico de tolerarla la inviste de forma masoquista, es decir la inviste bipulsionalmente. Aceptamos que hay un masoquismo silencioso, no patológico, o un masoquismo que consideramos normal. Silencioso, pero presente en toda actividad psíquica. Pensemos en el masoquismo necesario para tolerar el análisis, o el necesario para el acto de crear, etc.

Manifestaciones del masoquismo en la clínica.

Todo el masoquismo que vemos en la clínica como patológico es un masoquismo de tipo secundario. Aparece cuando hay un desfallecimiento del núcleo masoquista primario.

El primer masoquismo del que me voy a ocupar es el masoquismo moral. Para Freud es la sexualización del Superyo, motivada por el sentimiento de culpa. Tiene mucha importancia porque en algún grado lo encontramos en todos los análisis. El masoquismo moral es la búsqueda del castigo para así apaciguar el sentimiento de culpa. Pero también es un movimiento regresivo desde el conflicto edípico, hacia una forma menos objetal y más narcisista. Y vemos que la culpa empuja al sujeto a buscar un castigo, en el que no importa de donde viene, si de un objeto o del destino. El objeto pierde parte de su especificidad objetal sirviendo como objeto sádico cualquiera. Podemos pensar que ocurre una cierta desobjetalización parcial. Green, (1993, p. 147) nos habla de una cierta descalificación objetal que da prevalencia al objetivo, el castigo. Y considera a este masoquismo una narcisización del sufrimiento. El sujeto hace algo para sentirse culpable. Su estructura neurótica ha fallado.[3]

Una variedad de masoquismo moral, más radical en cuanto a su objetivo es la reacción terapéutica negativa. En esencia consiste, como es sabido por todos, el paciente que había abandonado ciertas formas antiguas de sufrimiento de su enfermedad, repentinamente vuelve a enfermar, dejándonos una impresión de incomprensión del fenómeno. El factor de desobjetalización y narcisización es más radical.

Otra variedad de masoquismo que vemos en la clínica es el masoquismo perverso. En él el grado de desobjetalización parcial o de descalificación del objeto es aún mayor, con lo que está ensalzando el polo narcisista. Para abordarlo quiero volver al señor M. descrito por Michel de M’Uzan. El perverso masoquista es aquel que a pesar de tener otras vías de elaboración y/o de descarga, en un momento determinado, aquejado por la presión instintiva recurre a una puesta en escena de un escenario perverso, en el que se hace maltratar para lograr el orgasmo. Para la recreación de la escena busca un objeto “cualquiera” que tiene poco o ningún valor objetal. A veces el sexo del objeto es indiferente. El objeto, no es un ser querido con características libidinales, sino una simple proyección de su narcisismo. Y hace jugar a éste un rol sádico, pero no es valorado, sino despreciado en cuanto objeto. Es dudoso que el placer esté en el orgasmo como tal, ya que el perverso al sufrir el maltrato, lo que busca es nuevas formas de sevicias que lo que hacen es incrementar el sufrimiento. El objetivo es el dolor mismo y la excitación que conlleva. Y el orgasmo no es más un mero acompañante que trae el beneficio de la descarga.

El tercer tipo de masoquismo es el femenino. Es el que Freud describió como componente fundamental de la sexualidad infantil, y como una forma de saltarse la prohibición del incesto. Es un masoquismo enteramente objetal, y lejos del dolor físico. Aparecerá como un aporte de la sexualidad infantil a la sexualidad adulta. De el dice A. Green (1993), que es una fuente importante de placer, ya que en su forma de fantasía, tiene la función de aumentar la coexcitación libidinal y acrecentar el goce orgásmico, obtenido por la sobreestimación del pene, p.128.

Masoquismos inacabados

Tomo la expresión de masoquismo inacabado de Michel Fain, la cual él utilizaba para significar aquellas organizaciones que aún tendiendo a la organización masoquista, no lograban su objetivo de instalar la posición pasiva. Esta se ha vuelto inaccesible por los traumatismos precoces. (M. Aisenstein, 2000).

Pretendo mostrar que estos masoquismos inacabados o fracasados, no tienen el objetivo del placer masoquista, sino que son utilizados como barrera ante la despersonalización, como sistemas de control, y como sustitutos de la identidad pérdida. Tan sólo parecen organizaciones masoquistas, pero no son tales.

Cualquiera que atienda a adolescentes habrá observado la variedad de peligros y sufrimientos a los que éstos se someten en diferentes momentos de su evolución. Actividades deportivas con un contenido sadomasoquista evidente forman parte del desarrollo y nos parecen un elemento natural de la evolución. Tienen un valor funcional evidente ya que permiten desviar el exceso de excitación tanto sexual como agresiva. Pero observamos también actividades de autoagresión y automutilación en los mismos adolescentes, que nos recuerdan a los rituales de iniciación de los pueblos primitivos (ablación, fimosis, ayunos, etc). Así, piercings, borracheras, tatuajes forman parte de los rituales modernos de iniciación, que no dejan de ser masoquistas.

Muchas veces observamos, en la adolescencia, que ante los procesos de separación-individuación necesarios en este período, aparecen problemas de identidad con episodios o momentos de despersonalización. A veces, ante las verdaderas crisis de la identidad que se generan, vemos recurrir a actitudes automutilantes y autoagresivas.

Pienso en un paciente, Kepa, que cuando entra en procesos de despersonalización se golpea y se muerde, y sólo se calma cuando se ha hecho realmente daño. El dolor físico le calma. Cambia un sufrimiento sin nombre, inespecífico, por otro con nombre y con un componente sensorial (autocalmante), en el que se reconoce aunque sea de una forma elemental.

Otro paciente, ante la noticia de la muerte repentina de un hermano, golpea la pared hasta romperse la mano. Nuevamente el dolor físico viene a apaciguar la situación. Así podría poner muchos ejemplos, en el que provocarse un dolor físico restaura una relativa calma y un relativo autorreconocimiento.

En ambos casos el dolor físico autoprovocado les sirve para reconectarse a si mismos, el primero puede dormirse, y el segundo puede sentir tristeza.

Albert Louppe (2001), lo expone mejor que yo, cuando habla de su paciente Erwan, y afirma: “Me he hecho daño. El me (yo me) le da un sentimiento de existencia… El ataque al envoltorio corporal le permite evitar la confrontación con el malestar y con la perdida de la representación.

Estas conductas automutiladoras y autoagresivas suelen ser transitorias en la adolescencia y, como explica el mismo autor, aparecen en los procesos de separación de los padres, cuando fallan las autoinvestiduras narcisistas, que permitirían prescindir de las investiduras narcisistas del medio familiar. El movimiento de ruptura necesario con las investiduras familiares pone en peligro la identidad, que se tiene que apoyar en nuevas investiduras narcisistas y objetales, que ponen en marcha nuevas identificaciones. Ese es el momento de alto riesgo en el que vemos aparecer estas conductas de marcado carácter masoquista. Estas cumplen una función antihundimiento.

Aunque utilizo la adolescencia para ejemplificarlo este tipo de conductas masoquistas, dada su vistosidad, también se dan en los comportamientos masoquistas de ciertos psicóticos, y en algunas neurosis de comportamiento.

Podemos observar que la constitución de un verdadero masoquismo tiene un efecto contenedor de la situación conflictiva. En él el polo objetal y el polo narcisista alcanzan un cierto equilibrio. En el polo narcisista observamos la integración de la pasividad.

Cuando me refiero a masoquismo inacabado quiero mostrar la apariencia masoquista del fenómeno, pero no el fondo organizativo. También quiero señalar que el objeto no está representado, o lo está en una forma degradada. El sufrimiento no alcanza una forma pasiva (daño producido por el objeto), sino que aparece en forma activa (daño producido por si mismo). En el pasaje teórico que yo supongo que hay del masoquismo primario (activo) al masoquismo secundario (pasivo), el proceso se ha detenido en un eslabón intermedio como es el autosadismo (sufrimiento activo). Entonces la proporción entre lo narcisista y lo objetal está alterada, estando el polo narcisista hipertrofiado. El polo objetal es escaso. Es a esto a lo que considero aparentemente masoquista.

El masoquismo erógeno secundario, en cualquiera de sus formas necesita del objeto. El masoquismo aparente es una forma inacabada, abortada, del masoquismo que se constituyen ante la ausencia del objeto y como sustituto de él.

Considero que hay dos formas como mínimo (quizás más) de masoquismos inacabados, el dolor físico y los procedimientos autocalmantes. Cómo el título indica, voy a abordar en este texto tan sólo el dolor físico, dejando el otro tema para otro trabajo.

El dolor físico

El dolor físico ha sido considerado desde la Medicina, como una señal de alarma o aviso de que alguna función orgánica sufría perturbaciones. Como tal ha sido considerado como un mecanismo protector de la integridad biológica. Pero también lo podemos ver como aviso o señal de la percepción de que algo estaba pasando desapercibido. En este enfoque, el dolor cumple la función de autopercepción.

Pero no todos los dolores físicos tienen la misma categoría. El tipo de dolor que me interesa es el dolor psicógeno, que no tiene una lesión o enfermedad orgánica que lo justifique. Dolor espontáneo autoprovocado, ya sea después de una lesión dolorosa curada, o como consecuencia de una actividad física o deportiva. El primero entra en la categoría que Gabriel Burloux (1994) ha llamado neurosis álgica o algosis. Al segundo tipo les llamo algias puntuales de repetición. Excluyo de este trabajo y dejo para la comparación durante la discusión el dolor histérico y el dolor lesional. El dolor de origen histérico, por su alto nivel de complejidad psíquica y su significado simbólico. Y el dolor lesional porque corresponde a un daño orgánico.

El tipo de dolores que han despertado mi interés, se diferencian de los dolores lesionales en que no se encuentra una estructura anatómica que los justifique. Y también se diferencian del dolor histérico, en que se presentan en un bajo nivel de complejidad del discurso. Son dolores cuyos poseedores generan la impresión de tener cierta “adicción” al dolor. También se diferencian en que son resistentes a los analgésicos corrientes (excepto a la morfina y derivados). Los dolores lesionales son, en general, sensibles a los analgésicos.

¿Por qué uno bajo un mismo criterio las neurosis álgicas (algias crónicas) con las algias puntuales de repetición?  ¿Qué tiene en común? Lo primero que vemos es que aparecen en sujetos que tienen gran dificultad a abandonar el dolor, aunque expliciten que se quieren librar de el. Ambos tipos de dolor se dan en el mismo estilo de personas, los adictos al dolor. Frecuentemente los observamos en los sujetos hiperactivos, con dificultades mayores para adoptar posiciones pasivas. En ellos priman las actividades sensorio-motoras sobre las actividades representacionales. Son sujetos en los que las actividades sensoriales y de descarga de la excitación prevalecen sobre las actividades mentales. Dicho de otra manera, predomina el control y la descarga, en detrimento de la organización psíquica conflictiva.

Son sujetos en los que parte de su actividad sensoriomotriz está bajo el influjo de la pulsión de apoderamiento. En ellos los aspectos libidinales son de dudosa participación, o incluso ausentes. El apoderamiento y dominio del objeto prevalece sobre el placer para con el objeto. Ej.: Dominar la montaña, dominar el cuerpo.

Encontramos estos dolores en sujetos que son o han sido grandes deportistas, que se procuran y soportan algias puntuales. Frecuentemente son los mismos los que después de haber sufrido un accidente, a veces banal, o de manera espontánea pasan a procurarse algias crónicas, que se mantienen cuando las lesiones han curado. Es como si el algia crónica ocupase el lugar y el rol que antes realizaba la tolerancia al sufrimiento físico de la actividad deportiva.  El ciclista Lance Armstrong dice en su libro “La vuelta a la vida”: Uno se esfuerza lenta y dolorosamente cuesta arriba, p. 14.

Por otro lado son sujetos que dan la impresión de huir de la actividad mental. Buscan la calma del agotamiento y del dolor físico, como contrapartida de un temor e incluso horror al pensar. Son sujetos que están bajo la influencia de las experiencias traumáticas pasadas o presentes.[4] Pero si conseguimos ir más allá del dolor nos encontramos una historia traumática antigua de abandonos de repetición. Incluso podemos hablar en muchos casos de traumatofilia. Es frecuente que la historia de estos sujetos esté repleta de pequeños y grandes accidentes. Muchas veces el accidente desencadenante no es casual, como en los ejemplos que expondré más adelante. Habitualmente nos dejan la impresión de ser un acto fallido.

El dolor físico de estos pacientes va a aparecer en primer plano y nos va a causar una onda impresión. Por mi experiencia de trabajo con pacientes somáticos graves, otros tipos de pacientes, aún teniendo lesiones muy dolorosas pueden no hacer referencia a sus dolores.[5]

El ser humano sabe que tiene un órgano enfermo porque le duele.[6] El dolor físico le trae una autopercepción. Michel De M’Uzan (1975) afirma que el masoquista perverso se somete a las torturas para sentirse y reconocerse, aunque él crea que es para gozar. p. 34. Para René Roussillon (2004) la sensorialidad es un primer modelo de organización. La percepción de la piel, incluida la dolorosa organiza una cobertura perceptiva que participa en la evolución organizativa del Yo, p. 20.

Dolor físico y despersonalización

Aunque he citado a unos pocos autores, sabemos que otros muchos, que se han ocupado de la percepción, han establecido desarrollos sobre la relación entre evolución y percepción. Pero lo que ahora me interesa es cuando los procesos de autopercepción fracasan, particularmente en los procesos de despersonalización, y en los procesos de desorganización psicosomática.

Cuando un traumatismo activa una antigua experiencia escindida, aislada del resto de las cadenas asociativas, puede ser que la relación de objeto implicada fuera una ausencia de objeto. En estos casos el traumatismo activa una vivencia de pérdida de la representación de objeto. Las barreras objetales y narcisistas caen ante la autodestrucción puesta en marcha. Una nueva barrera se levanta para detener la autodestrucción o dicho de otra forma, una nueva investidura libidinal narcisista, como es la recuperación-creación de un dolor físico antiguo. Reinvestido vuelve al primer plano de la percepción.

En el nivel afectivo, la pérdida de la representación del objeto se acompaña de anestesia. El dolor psíquico desaparece y deja paso a una nueva investidura, el dolor físico.

Para  M. Bouvet, la despersonalización es un síntoma que afecta al Yo, dividiéndolo en dos partes. Una de ellas siente con angustia cómo se producen transformaciones en su sentimiento de unidad, en su coherencia y en su familiaridad con él mismo. Citado por A. Green, (2002, p. 106). Ante este tipo de situaciones hay pacientes que ponen en marcha mecanismos defensivos extremos. Uno de ellos es el dolor. La autopoercepción dolorosa es una forma de recuperar una cierta unidad temporoespacial de uno mismo.

M. De M’Uzan (1975) al analizar el masoquismo perverso dice que al servicio de la individuación, el dolor pone en peligro lo mismo a lo que contribuye, p. 34. El dolor físico participa en el proceso de construcción del Yo, pero también si es excesivo destruye al Yo. Muchos autores consideran al dolor como factor depresógeno.

Como sabemos con Freud, la zona dolorosa se vuelve zona erógena. La investidura de una zona dolorosa solo puede hacerse de una forma masoquista. El dolor, sino es desorganizante, es una cuestión de cantidad, se vuelve sufrimiento, y por lo tanto exigencia de representación. Lo cual fuerza la investidura masoquista. (Marilia Aisentein, 2000, p. 127).

La investidura de una zona dolorosa, en el mejor de los casos, la puede trasformar en zona erógena, lugar de una investidura masiva, tanto narcisista como objetal. Este es uno de los  mecanismos de la hipocondría. Y así la zona dolorosa es recubierta por proyección por toda una relación de objeto, persecutoria y amenazante, que identificamos como la hipocondría. La zona dolorosa ha adquirido un valor simbólico que la equipara a un objeto. Así, allí encontramos un masoquismo en el que hay un cierto equilibrio entre el polo narcisista y el polo objetal.

Pero en otros casos esta investidura del dolor es tan solo un mecanismo protector contra la desorganización, sin un devenir hipocondríaco. Muchas veces señala que una cierta desorganización se ha producido y a la vez la detiene en su avance. En este caso la relación con el dolor es distinta de la de la hipocondría. Se vuelve lugar de investidura masoquista, de cuidado. Se mantiene dentro de un registro narcisista. Se apoya en un sistema de representaciones distinto al de la hipocondría, ya que son representaciones concretas, y de pobre contenido simbólico, y apegadas al cuerpo. Este tipo de investidura del dolor, no hipocondríaco, es una forma progrediente, es decir que detiene el movimiento contraevolutivo, pero que se emparenta más a la psicosis (melancolía) que a la actividad onírica.

No podemos hablar de dolor sin relacionarlo con los autoerotismos. María Hernández al desarrollar la naturaleza de los autoerotismos, citando a Laplanche y a Widlöcher dice que los autoerotismos son un movimiento “auto”, son un movimiento de vuelta de la investidura sobre la zona erógena unida a la satisfacción de la necesidad. Es secundario a la pérdida de objeto. En cuanto a su calidad, nos describe unos autoerotismos de baja calidad, cuya función es la repetición y la descarga. Citando a C. y S. Botella  nos habla de unos autoerotismos primarios que no están conectados con una actividad objetal fantasmática. Añade, citando a Jeammet, que estos autoerotismos de descarga de la excitación como única vía de expresión de lo pulsional, son autoerotismos contra el objeto. Resumiendo considera que ciertos autoerotismos son mecanismos de repetición, de descarga y que son utilizados contra el objeto.

Cierta forma de dolor físico cabe perfectamente es estos autoerotismos de repetición y contra el objeto de los que nos habla María Hernández. En el fondo señalan un fracaso de los verdaderos autoerotismos. Ella coloca a los autoerotismos en la base del sentimiento de identidad.

Dolor físico y pérdida de la representación

Freud calificó al dolor físico como pseudopulsión. Definió a la pulsión por sus tres características de fuente (excitación corporal), fin (suprimir el estado de tensión) y objeto de la pulsión. Aunque no aclaró por qué el dolor físico es una pseudopulsión podemos planteárnoslo. Pienso que este apelativo se lo dio porque el dolor si proviene de una fuente de excitación corporal, pero carece de las otras características. La zona algógena genera una estimulación cumpliendo la función de pseudopulsión. Al igual que la pulsión esa excitación exige ser representada.

En la teorización del aparato psíquico de A. Green (2002)  nos muestra como una pareja a la pulsión y al objeto. Los plantea como una unidad pulsión-objeto. Para él son inseparables. Es gracias al objeto que el aparato psíquico puede estructurarse. En su análisis sobre la segunda tópica, lo que caracteriza a Eros es su manifestación como “función objetalizante”. Bernard Brusset (2005). A esta función  le atribuye la capacidad de crear el objeto.

Rafael Cruz Roche (2005) da otro paso, porque para él pulsión y objeto son inseparables para el acceso a la vida mental representada. Según él es un encuentro entre la excitación endógena con la excitación producida por la presencia del primer objeto, que es posible el acceso a la vida mental propiamente dicha. Pero C. y S. Botella (1977) nos dicen que la actividad mental se recrea permanentemente. La actividad psíquica se recrea en un trabajo de unión entre la pulsión y la representación. A esto ellos le llaman la figurabilidad, que es el trabajo de transformación de la realidad externa en representación interna. En esta lógica lo traumático es cuando el psiquismo no se rehace ante el nuevo acontecimiento, ya sea este de origen interno u externo. Lo traumático es aquello que no ha podido ser figurado (alucinado).

Siguiendo este desarrollo, tenemos a una pulsión que carente de su vínculo con el objeto no puede sufrir el proceso de transformación necesario para llegar a ser actividad mental (representada).

La clínica nos informa que los pacientes con algias crónicas o con algias puntuales de repetición están bajo el dominio de la repetición y del traumatismo. Habitualmente encontramos una historia traumática previa. Con Freud sabemos que cuando hablamos de repetición estamos hablando del esfuerzo para hacerse con un acontecimiento que no ha podido ser representado (figurado).

Pero me pregunto: ¿Cuál es el traumatismo que encontramos en la clínica? Es el de la pérdida de la representación del objeto. Los Botella nos dicen que la pérdida de objeto externo lleva al sujeto al duelo. El cual es un trabajo de elaboración con las representaciones de objeto. La verdadera pérdida de objeto es la pérdida de su representación. Aquí quiero recordar los trabajos de René Spitz (1969) sobre la depresión anaclítica. En ellos, niños que habían perdido a sus padres, durante un tiempo mantenían un cierto interés por lo que ocurría a su alrededor. Pasado un tiempo, perdían todo interés por el mundo, abandonándose a la muerte. Varios autores han visto en esta segunda fase la consecuencia de la pérdida de la representación del objeto, con el consiguiente hundimiento psíquico.[7]

Para A. Green (1986) hay un trabajo pulsional que él llama la “estructura encuadrante”.[8] Es un trabajo de negativización de la presencia de la madre, para transformarla en espacio, soporte y pantalla del trabajo psíquico. La pérdida de esta estructura es una verdadera desobjetalización en el sentido de Green. Y la consecuencia es que se produce una desunión entre el funcionamiento energético del individuo y su objeto. (2007).

Para Green es muy diferente el estatus de no-objeto que el estatus de objeto ausente. La estructura encuadrante es un cierre del psiquismo, que permite retener dentro del mismo las mociones pulsionales. Cuando un sujeto pierde un objeto pero conserva esta estructura encuadrante conserva su actividad mental, sufrirá un dolor psíquico intenso, antesala del duelo normal o patológico. Si el traumatismo vivido es intenso, o la estructura es muy frágil, lo que se “pierde” es este espacio de actividad psíquica que ha llamado estructura encuandrante. Entonces, ya el dolor psíquico no es posible, tan sólo es posible el dolor físico, u otras alternativas no psíquicas. Pero aquí nos interesan las causas del dolor físico. Estamos ante el desmoronamiento del psiquismo en sus cimientos constitutivos.

Quiero ir un paso más allá de la pérdida de la representación del objeto, que es una pérdida interna, la desaparición de esta estructura encuadrante como soporte psíquico tiene otra connotación. La estructura encuadrante es en el fondo lo que permite la proyección en el espacio imaginario del funcionamiento mental de la madre, y tendrá las características del psiquismo de la madre. La pérdida de este espacio para la actividad psíquica, se puede recuperar en la sesión analítica, ya que el analista se presta, recompone ese espacio imaginario-real de proyecciones psíquicas. Lugar donde la actividad psíquica es posible.

Pero volvamos a la situación traumática de la verdadera pérdida de objeto. A veces inmediatamente, y otras pasado un tiempo, vemos que  se ha puesto en marcha todo un proceso de autodestrucción de las capacidades psíquicas. O en la línea de los Botella, de incapacidad de ligadura y construcción de una actividad psíquica. Ya sea por autodestrucción psíquica o por insuficiencia psíquica, lo que observamos es un déficit en la organización psíquica. La mayoría de las veces es imposible, en la clínica, decantarse por la autodestrucción o por la insuficiencia. Pero en cualquiera de los dos casos tenemos que pensar en la función desligadora de la pulsión de muerte. Para Green la acción de la pulsión de muerte es la desinvestidura de la desobjetalización, en la que el sujeto escapa de la base representacional para librarse del dolor psíquico.

Si nos decantamos por la autodestrucción psíquica, es porque a veces el sufrimiento psíquico ha aparecido, pero pasado un tiempo desaparece. Es como si un mecanismo antisufrimiento hubiera operado destruyendo las cadenas asociativas de representaciones y afectos. Sabemos por la Escuela de Psicosomática de París que los mecanismos antisufrimiento son básicamente la combinación de escisión, renegación, supresión del afecto o de la representación, y desobjetalización. Todos ellos son defensas antipsíquicas, que destruyen en mayor o menor grado la actividad mental.

Cuando nos decantamos por la insuficiencia de la ligadura psíquica, es porque observamos que ante el acontecimiento traumático la pérdida de la actividad mental es casi inmediata. Entonces pensamos más en la desintrincación pulsional y la actividad liberada de la pulsión de vida, que en su forma degradada, no pasa del estatus de excitación. R. Cruz Roche (2005) nos habla de una excitación de muerte. Su tesis plantea que hay dos tipos de excitaciones, una de vida, apropiada para la vida mental, y que está ligada al objeto, y otra inapropiada para la vida mental, desligada del objeto, a la que cataloga como excitación de muerte. Estamos ante una excitación inespecífica, que podemos identificar como excitación de muerte.

Volvamos al proceso del traumatismo, de la despersonalización, que lo sitúo como sustrato del dolor físico. Ante la degradación psíquica, y pérdida de la representación que sufre el sujeto, que llamamos despersonalización, hay una alternativa que es la de crear nuevos recursos perceptivos que proporcionen una autopercepción. Estamos viendo que la pérdida de la representación del objeto lleva a la pérdida de la actividad psíquica, y por lo tanto a la pérdida de la concepción de sí mismo. Otra manera de decirlo es que el sujeto se construye a imagen y semejanza del objeto. Así la pérdida del objeto supone la pérdida de sí mismo.

En la clínica, ciertos dolores detienen la tendencia hacia las desorganizaciones más profundas, que podrían poner en riesgo la vida. Es como si para ciertas personas, la organización que se forma alrededor de ese dolor se volviera vital, mientras no aparezca otra organización que le sustituya. En estos casos aparece un nuevo tipo de actividad en el límite de lo mental, o más física que mental, alrededor del dolor, cuya naturaleza narcisista es evidente. Podemos pensar, que si detienen la desorganización, siguiendo la forma de pensar de P. Marty, es porque se ha operado una regresión, y una reorganización en ese punto de fijación.

El dolor físico les proporciona una nueva percepción que detiene el proceso de despersonalización y/o de desorganización más profunda. (Considero a la despersonalización como una desorganización en un nivel psíquico, y a la desorganización psicosomática como una desorganización cuya afectación continúa por el nivel somático produciendo la desorganización que describe P. Marty).

Dolor físico. Doble narcisista. Barrera

A estos pacientes para los que el dolor físico, en cualquiera de sus formas, les es imprescindible, ya sea como “neurosis álgica” (dolores crónicos sin afectación somática), o como “algias puntuales de repetición” les he puesto en la categoría de “sufro luego existo” (Fritz Zorn). En esta misma categoría, de “sufro luego existo”, incluyo a aquellos que se someten a pruebas físicas extraordinarias que les llevan a padecimientos físicos grandes, pero que aparentemente no sufren psíquicamente. También incluyo a los individuos que están plagados de cicatrices por una historia de múltiples accidentes. (Dejo de la lado las tendencias suicidas que podríamos deducir).

A veces se combinan los dos estilos, dando lugar a personas que han realizado proezas extraordinarias. Es poco frecuente que visiten nuestras consultas, ya que como utilizan sistemas preferentemente de descarga, dejan a los individuos doloridos pero en calma psíquica. Este tipo de pacientes que estoy describiendo con facilidad entran en la categoría de neurosis de destino, que Freud (1920) en Más allá … relacionaba a la compulsión a la repetición.

Este tipo de actividades fueron descritas como procedimientos autocalmantes por Claude Smadja y Gérard Szwec (1993). Ellos argumentaban que estos procedimientos utilizan la capacidad de la pulsión de muerte para la descarga y la búsqueda de la calma a través de la ausencia de la excitación. Pero no todos los procedimientos autocalmantes implican esta afición al dolor. M. De Miguel (2001) nos habla de unos procedimientos funcionales, separándolos de los patológicos.

Hay ciertos procedimientos autocalmantes muy patológicos en los que el sufrimiento físico es un elemento central. En el argot deportivo a esto le llaman “machacar”. El sufrimiento físico se vuelve un objetivo, aunque no lo reconozcan. Estos procedimientos además de buscar el dolor buscan la calma del silencio psíquico producido por la transformación del cuerpo en una máquina.

Yo describí un caso, que publiqué en la Revista del Instituto de Psicoterapia Médica y Medicina Psicosomática (1998), que atendí en mi consulta, como el paciente que recorría 630 Km. en su bicicleta sin descansar. He atendido a otro paciente que ante cualquier problema que se le hace insoportable, se pone a andar, y ha llegado a sobrepasar los 1.000 Km. de marcha, que por su similitud con la película americana, le he apodado Forrest Gun. Ambos buscan en la actividad física exagerada una forma de impedir el pensamiento.

Este tipo de sujetos utilizan la actividad física como otro utilizaría a un maltratador. El desierto, la selva, la montaña o la mar sustituyen a los maltratadores. Los objetalizan como maltratadores. En ellos el temor a la pérdida de sí mismo es central y cualquier sufrimiento es bueno para recuperarse. Se borran voluntariamente, pero se reconocen en el sufrimiento físico. En ellos he encontrado ese orgullo por sus gestas, al igual que Michel de M’Uzan encuentra en el señor M. (el perverso), que se enorgullece de toda la tortura que ha soportado.

El sufrimiento físico es utilizado, además de calmante de un mundo interno insoportable por amenazante, como una nueva (pseudo) identidad en la que reconocerse. Es esto lo que llamo “sufro luego existo”.

Catherine Couvrer (1995) expone que ante la ineludible diferencia del objeto, el sujeto crea un doble, idéntico, pero ya otro, garante narcisista y/o perseguidor, p. 21. César y Sara Botella afirman que el doble surge ante el temor de la muerte psíquica, ante el riesgo de la no representación, p. 73.

Pensando en este tipo de pacientes, que necesitan a toda costa generarse un sufrimiento físico, ya sea directamente, ya utilizando los riesgos de la Naturaleza, todos ellos se tratan a sí mismos como si hubieran creado un doble narcisista. El sujeto en su dolor y en su investidura crea un objeto, doble dolorido, que es él mismo y a la vez otro. Un doble de sí mismo, al que atribuye características objetales. Doble al que mira con cierta distancia. Yo creo que esta es la esencia de lo que llamo “sufro luego existo”.

Nicolás Danzigen (2005) nos habla de un objeto. Considera que el dolor contiene un objeto materno fantasma presente por su ausencia misma. Paul Denis (2006) también habla de la creación de un objeto por el dolor. La seducción álgida ha implántado un nuevo objeto, que ha tomado un lugar central y permanente.

Vemos que estos autores sustituyen el objeto desaparecido por un nuevo objeto creado por la estimulación dolorosa. Objeto que califico como un doble necesario para mantener una mínima cohesión del Yo. Pero no es un verdadero objeto.[9] El objeto del dolor no se puede representar. Se tiene o se pierde. De ahí que su pérdida tenga consecuencias dramáticas mientras no haya un objeto (otro) sustituto. Con este objeto-dolor el Yo crea una relación que aparentemente es masoquista (masoquismo inacabado) pero que tiene más las características de autosadismo. Con este objeto-dolor el Yo trata de construir una identidad, que históricamente arranca en el momento de la generación del dolor[10].

Esta pseudoidentidad no constituye una identidad, en el sentido estricto. La identidad es una construcción. Proporciona al sujeto un sentimiento de individualidad. Contratransferencialmente el analista la percibe como una presencia original, única. Al referirme a pseudoidentidad, quiero señalar que es la forma en como el sujeto se presenta. No busca una individualidad sino la supervivencia. Se presenta por la actividad que realiza o por el dolor que soporta. Una paciente, de la que hablaré más adelante, se presentó con un “Me duele todo”. Por ello, aunque muchas veces aparece en lugar de la identidad, no lo es. Tan sólo constituye una pseudoidentidad, parapeto del riesgo de aparición del sufrimiento silencioso de tipo narcisista-identitario (expresión de R. Roussillon).

En estos pacientes la investidura del dolor (doble) hace de barrera, de límite que frena, e incluso detiene un proceso de desorganización más profunda. Así el doble dolorido se constituye en una señal del daño sufrido y simultáneamente defiende de daños mayores. Cumple una función de límite.[11]

François Duparc (2007) ha considerado a los funcionamientos que aíslan de la presencia del objeto como núcleos autistas. Su función es la de impedir cualquier contacto con el objeto. En este sentido pienso que el dolor aísla un núcleo interno, defendiéndolo de cualquier aproximación del objeto. El componente autista es pasar del objeto, ponerse a resguardo de su contacto. Utilizan el dolor como barrera para ponerlo distancia. Este es un elemento importante en la relación terapéutica; la impresión de inaccesibilidad y aislamiento que proporcionan estos pacientes.

Aunque sabemos por qué y para qué se crea ese dolor, seguimos con la incognita de ¿cómo se crea este tipo de dolor físico? Para René Roussillon (2004), la percepción debe de ser investida por las pulsiones del Ello.[12]

Siguiendo esta lógica, el dolor es primeramente una percepción encontrada, que sufrirá múltiples transformaciones a través de los procesos de investidura y contrainvestidura, para finalmente ser una percepción construida. Esto nos permite pensar que el dolor es una percepción encontrada-construida, Estos pacientes utilizan la recreación de un dolor antiguo para llenar el vacío dejado por el proceso de destrucción puesto en marcha por la pérdida del objeto.

Dice Sara Botella (2007), la pérdida que genera un malestar traumático es la pérdida del objeto de la satisfacción alucinatoria, y por lo tanto la pérdida de la solución alucinatoria. La pérdida de este objeto del Yo puede alcanzar tanto a la coherencia del Yo, a la representación de sí mismo como a la del objeto. Y más adelante… puede provocar sentimientos de incompletad y de vacío, p.31.

Pienso que la creación de un doble dolorido es una creación alucinatoria, que se extiende por el espacio de la sensorialidad. La destrucción del espacio psíquico provoca que la tendencia alucinatoria invada ciertas zonas corporales, impidiendo así una contención y un principio de realidad. La diferencia con la realización alucinatoira, por ej. del sueño, es que se da en un espacio que llamamos pantalla del sueño, y así la alucinación está contenida.

En el doble dolorido, la destrucción psíquica impide la contención psíquica de la percepción construida. O dicho de otra manera, la percepción dolorosa viene en auxilio del fracaso de la organización alucinatoria

La pérdida del objeto de la satisfacción alucinatoria  del deseo, pienso que conlleva la  interrupción de la pareja pulsión-principio del placer. Así, ya no estamos en la lógica del placer-displacer, lógica sexual del psiquismo, sino que estamos en la lógica de la destrucción y de la supervivencia. Como lo muestra L. Armstrog en su biografía. Una vez alguien me preguntó qué placer encontraba en pasar tanto tiempo sobre la bicicleta. – ¿Placer? – contesté -. No entiendo la pregunta.

Clínica

Voy a presentar dos viñetas clínicas con el fin de ejemplificar lo anteriormente expuesto. Representan los dos extremos de las algias que quiero mostrar. En medio hay un sin fin de variaciones. Voy a llamar a estos pacientes Dolores y Máximo.

Caso 1: Dolores. 23 años

Le llamo Dolores, ya que ella se presenta como si sus dolores y ella fueran lo mismo.

Viene la joven a mi despacho. Alta y bien parecida. Se presenta con un “me duele todo”. Emplea toda la entrevista en contarme la historia de su dolor. Resumo la historia: A los 15 años tuvo un accidente deportivo, con parálisis del brazo izquierdo por rotura del plexo braquial. “Soy zurda, y he tenido que aprender a manejarme con la derecha”. Pasados 6 meses recuperó la movilidad, pero unos dolores insidiosos, a veces fuertes, le acompañaban. A partir de entonces los dolores se vuelven erráticos. Hace curas de reposo, que no tolera bien, y curas de fisioterapia, que le incrementan los dolores.

Le digo que la historia del dolor ha tapado totalmente su historia personal. Trata de contarme algo de su historia pero se desliza hacia el dolor.

Le digo que podemos seguir otro día pero que me interesa saber quien es ella.

La segunda entrevista la inicia justificando el por qué de su forma de anteponer el dolor. Afirma que ha influido tanto en su vida que cree que no se puede explicar lo que le pasa a ella sin contar la historia del dolor.

Ella se describe como una persona que siempre le ha gustado agradar, y que si algo le molestaba y le enfadaba se iba a hacer deporte. “Es una forma de descargar”, añade. Tiene un hermano de 21 años, una hermana de 17 años,  y una hermana adoptada de tres años, que adoptaron con 8 meses. “Es una adopción a tiempo parcial. La niña tiene dos padres y dos madres. Para mi es como si fuese mi hermana”.

Tiene novio, hijo de unos amigos de sus padres. A ella le preocupa que su novio tenga que renunciar a muchas cosas por ella. Es muy deportista. “Yo también soy deportista, pero no puedo. He intentado jugar al golf, y al tenis, pero lo he tenido que dejar”.

Duerme mal, y se levanta muy cansada. Cree que sueña, pero no los recuerda.

Le propongo una cura, por ahora a un ritmo de 2 sesiones semanales. Le parece bien, pero me repite la pregunta hecha por teléfono: “Si le viene bien trabajar”.  (La angustia de separación está en primer plano). También tiene otras dolencias: Dolores menstruales, dolores de tripas, jaquecas.

Primera sesión.

Regla fundamental.

“No sé de que hablar. He tenido un sueño pero no me acuerdo. Me dije: Ya tengo un sueño, pero ahora no lo recuerdo”.

La sesión estará dedicada a los ideales del Yo. Ella siempre pone buena cara en todo momento, aunque se encuentre mal. Se exige el ser agradable para con los demás.

Habla de la dificultad que tiene para el manejo de los enfados. Antes del accidente si se enfadaba hacía kárate. Ahora no tiene ninguna válvula. Cuando se enfada con alguien, luego se siente culpable de haberse enfadado.

Siguiente sesión:

Plantea la preocupación que siente al conducir. Tiene dolores de cabeza desde los 14 años (1 año antes del accidente). Algunos son tan fuertes que han cursado con parálisis del facial o con ceguera. Tiene miedo a tener un accidente. Ella siempre esconde sus dolores para que su madre no se preocupe (enfant sage).

Otra sesión:

Relata la experiencia de su accidente: Cuenta que estaba corriendo con su hermano. No recuerda, sabe que pego con una valla. Perdió el conocimiento. Al despertar no notaba el brazo, y dice: “Tenía la cabeza girada y no sabía dónde tenía el brazo. Giré y lo vi. La manga, el guante”. (Contratransferencialmente percibo que habla como si el brazo fuese de otra persona).

El kárate. Durante años entrenó duramente. Su madre no le podía ver porque sufría con los golpes que se daban. Los entrenamientos eran duros y ella los aguantaba como si el sufrimiento no importase (machacar). Le gustaba porque le daba seguridad. Así varias veces se enfrentó a chicos para defender a algún chico y no se amilanaba. “Me hacía sentirme segura”.

(Siento que ella siente un placer en que yo descubra estas peculiaridades de ella).

Un mes más tarde, sesión:

Primera vez que aparece un sueño.

Sueño: “Tengo un prendedor valioso antiguo, y una señora me lo quiere quitar. Viene mi madre y me dice que se lo dé. Yo no quiero dárselo a ella, porque pienso que se lo van a quitar”.

Asocia: Lo de antiguo con la relación con la abuela. Ella es alguien especial para la abuela. Siempre cuenta con ella para todo. Ella es la que está pendiente de la abuela.

Algo valioso. Lo asocia con el temor a que venga una mujer y le quite a su novio. También lo valioso que es el cariño de su padre.

También asocia con lo desastre que es su madre. Lo poco que sabe defender lo suyo. Lo desvalorizada que está en la familia (personalidad depresiva).

Vuelta de vacaciones. Primera sesión:

Después de salir de juerga y volver a casa agotada, como es habitual en ella, dos días después se sorprendió por qué no estaba agotada y se encontraba estupendamente bien. Lo anunció a bombo y platillo a la familia, y a los amigos. Inmediatamente después empezó a ponerse mal.

Durante las vacaciones ha dormido tan bien que está sorprendida. Los últimos días ha dormido estupendamente, levantándose descansada, cosa que antes no le ocurría. Preguntada, cuenta que ha tenido un sueño. Lleva un tiempo sin visitar a su abuela. Sueño: “Va a casa de la abuela y le lleva un frasquito de perfume”. Asocia con el deseo de ir y encontrarle, pero que no se enfade por haber tardado tanto.

Siguientes sesiones:

Cuenta con la misma sonrisa de siempre. Está muy afectada porque al amigo que tiene en la empresa, este sábado se le ha matado un amigo en moto.

Me sorprendió, tanto la forma de contarlo, como el fondo de afectación por la muerte de alguien a quien no conoce. Le dije que quizás ella, cuando tuvo el accidente estuvo a punto de morirse.

Contestó que casi se mata. Y a partir de este momento se inicia una fobia a la conducción nocturna. Lo hace pero va aterrorizada (vive en el campo), con mucha tensión, que le lleva a estar después postrada.

Simultáneamente se inician los conflictos con su novio. Éste es de un estilo muy similar al padre, tanto que le lleva a afirmar que entre ellos hay una relación de imposición como la que hay entre su padre y su madre. Esto le asusta. Poco a poco cambia la forma de ver la relación con su novio, y aparece como evidente una relación de malos tratos. Se da cuenta y decide romper con él, lo que le provoca su primer enfrentamiento con los padres. Empieza a venir radiante a las sesiones. Ha empezado a salir con un compañero de trabajo, que le escucha (transferencia lateral), y se siente feliz.

Decide “ser ella misma” y empiezan los enfrentamientos con los padres. (Tengo la impresión de que se inicia la crisis adolescente).

Sueña: “Su antiguo novio se ha acostado con una chica”. Siente celos por primera vez.

“Estoy mejor y no necesito reposar tanto. Lo normal. Apenas tengo dolores”.

Al de dos años del inicio. Sesión:

“He tenido un sueño. La primera parte son cosas de la vida real, pero de repente me encuentro en la casa de verano de mi abuela. La casa tiene piscina. Veo que P. (hermana adoptada) da un traspiés y se cae al agua. Inmediatamente me tiro a la piscina. P. cae al fondo, pero a toda velocidad, como si pesase mucho. Bajo hasta el fondo y agarro a P. para subirla, pero tengo los brazos paralizados. No puedo con ella. Me he despertado angustiada”.

Asocia: “He pensado en mi interés en proteger a P.”

Le digo que hemos visto que ella se identifica con P., que le representa cuando era niña. Y que quizás está expresando su accidente con su temor a la muerte.

A partir de este momento habla del miedo a la muerte.  Cuenta una historia traumática. En su familia ha habido muchas muertes por accidente. El primero, un hermano de la madre se mató en moto, cuando ésta estaba embarazada de siete meses de la paciente. (Más adelante contará que la madre hizo una reacción depresiva grave).

Luego se mató el marido de una hermana de la madre en un accidente de coche. Y después, otro hermano de la madre, “con el que yo me llevaba muy bien, se mató en accidente de parapente”.

“Luego se mató mi primo en moto”.

“Mi padre siendo estudiante se durmió en la moto y chocó con las barreras del tren y no se  mató”.

“Tengo dos primas que parecen que tienen un ángel de la guarda. Han tenido varios accidentes de siniestro total. En el primero iba yo con ellas, y al principio no me di cuenta, pero cuando me di cuenta de que nos podíamos haber caído al mar me asusté mucho. También está el accidente de moto que tuve yo, pero que no me pasó nada. Desde entonces tengo mucho miedo a tener un accidente. Mi padre conduce muy rápido y si le digo que tengo miedo no me hace ni caso. Mi novio también conduce muy rápido”.

Poco después la paciente enferma con cistitis de repetición. Aunque su médico le recomienda un poco de reposo, no le hace caso. Es llamativo es que la paciente no sepa cuidarse.

Se casa con su novio, y deciden ir a vivir al chalet colindante con el de sus padres. La paciente está bien de sus dolores, pero las fobias han crecido mucho. La relación con su suegra se vuelve de tipo objeto persecutorio.

Se queda embarazada y aparece un “miedo enorme”. Miedo a lo que va a pasar. Miedo a si va a poder hacerse cargo de la criatura.

El material de la sesión, nos lleva a las circunstancias de su embarazo y nacimiento. Durante el embarazo murió, en accidente de moto, un hermano de la madre, provocando a ésta un cuadro depresivo de meses. De Dolores se ocupó la abuela.

Sin advertirme aborta. Me lo comunica en una sesión, aduciendo que se sentía incapaz de llevar adelante el embarazo. Hablando de lo mal que se ha encontrado, añade:

«Lo que más me duele es que no soy buena compañía» (Es la primera vez que le afloran lágrimas en los ojos).

No hace el duelo. Cualquier intento mío de abordarlo resulta fallido. Se compra un perro. Los dolores reaparecen. Va a pedir consejo a un médico internista, y éste le diagnostica de fibromialgia. La paciente se siente cómoda en su diagnóstico.

Contratransferencialmente siento un desánimo grande, como que la paciente se ha encerrado en sí misma. (Núcleo autista). Cualquier referencia mía a los traumatismos se encuentra con la respuesta de “eso ya lo sé”.

Al de unos meses me dirá que va a buscar otro método. Que lo que podía aprender conmigo ya lo ha hecho. Y abandonó el tratamiento.

Comentarios

Como no me quiero extender voy a centrarme tan sólo en los aspectos fundamentales, que se relacionan con el presente desarrollo. Vemos una paciente con 8 años de evolución de dolores crónicos de origen desconocido. Lo que la Medicina actual llama fibromialgia. Yo prefiero llamarle con G. Burloux “neurosis álgica”. La expresión fibromialgia tan sólo implica a la fibra muscular. La expresión neurosis álgica da a entender una participación psíquica, de origen más o menos neurótico, por lo tanto más o menos imaginario.

La paciente se presenta como la historia del dolor. “Me duele todo” es su signo de identidad.

Después establece una relación de tipo anaclítico con su analista, de apoyo en él y vemos cómo se despliega un funcionamiento mental. Aparecen las actividades oníricas, después las asociaciones. Disminuyen los ideales del Yo. Simultáneamente se aplacan los dolores. Adquiere cierta capacidad de análisis de su vida. Aparece un masoquismo (con agresor) que sustituye al masoquismo inacabado previo (sin agresor).

A medida que se va organizando una cierta actividad mental, los dolores van cediendo.

También hay un aspecto que es la traumatofilia familiar e individual de la paciente. La familia está plagada de muertes en accidente, tanto por el lado paterno, como por el materno. Da la impresión que no se elaboran los duelos.

A nivel individual, la paciente nace en plena depresión melancólica de su madre. (¿Nace sin madre?). Le cría la abuela, mujer que ha tenido muchos hijos y muchos muertos.

La relación que tiene con su madre, no es la de una madre que se preocupa por su hija, sino que está invertida, una hija que cuida de su madre.

Cuando la paciente enferma observamos que no ha adquirido las capacidades maternas del “cuidado”. En su lugar hace una huída hacia delante.

Pensando en el objeto interno de la paciente, creo que su naturaleza es de objeto ausente (no representación de objeto ausente). No-objeto en el sentido de A. Green. Objeto que como han afirmado los Botella no sirve para la realización alucinatoria. Tengamos en cuenta que en su actividad onírica no hay ni un solo relato de realización alucinatoria del deseo. En todos los sueños narrados hay un fracaso, por lo que todos tienen un elemento traumático.

El tratamiento evoluciona “aparentemente bien”. Es una persona especializada en parecer que todo va bien. Pero su analista siente las dificultades para que surja un pensamiento regresivo. Lo más regresivo que encontramos son las fobias que aparecen como nuevas. Aunque tienen el aspecto de fobias al traumatismo primitivo (la muerte de un ser querido) pienso que también son fobias a la aproximación del objeto. Así aparece una transferencia lateral actuada, que deja fuera de juego al analista.

Un nuevo traumatismo, el aborto, activa toda la potencia destructiva de los traumatismos antiguos. Ella se siente un objeto similar a la madre, inapropiado. A partir de ese momento, activa las defensas anti objeto, que es lo que he llamado núcleo autista.

Es una relación un tanto paradójica. Está identificada al vacío del objeto, y a la vez necesita impedir cualquier aproximación afectiva del mismo. El objeto está escindido en dos partes. Objeto melancólico y objeto persecutorio. Todo su psiquismo se organiza en este combate, que le deja sin sustrato identitario.

Para la paciente el analista pierde todo su interés. Recrea sus dolores, que le permiten reconocerse en ellos, pudiendo prescindir del objeto. Tiene sus dolores, y ya sólo lucha con ellos. Probablemente abandonó la cura porque captó mi interés, y quizás mi precipitación, en llevarle a analizar el traumatismo inicial

Me duele todo es su primera presentación. Después tiene una afirmación identitaria negativa. No soy buena compañía. A raíz del accidente expresa como tuvo que aprender a ser otra. Los dolores físicos le calman psíquicamente y le dan una cobertura pseudoidentitaria: “Sufro luego existo”. Inicia como una neurosis de comportamiento que evoluciona a neurosis histérica, volviendo a presentarse al final como un comportamiento.

Caso 2: Máximo. 40 años.

Relación analítica que se inició cara a cara, pasando después de largos años al diván.

Le llamo Máximo, porque a raíz de la película Gladiador, se identificó con el personaje, ya que decía que todo el tiempo estaba peleando sin ningún objetivo.

Resumiré, primero, mis impresiones obtenidas a lo largo del primer año de éste paciente.

Acude a mi consulta enviado por su psiquiatra. El motivo es que ha padecido unas molestias en los riñones (que son pielonefritis de repetición) y que una vez tratadas con medicación, continúa la sensación de molestia. A su vez han dejado unos leves temores hipocondríacos.

Máximo es un hombre de buen aspecto, bien vestido, muy deportista, y que se presenta como alguien que tiene una angustia provocada por las molestias en los riñones.

Narra una historia actual, con pocos detalles del pasado. Él trabajaba de viajante de comercio en una empresa. No ganaba mucho, porque la empresa no iba bien. Finalmente la empresa quebró. Él y otros tres trabajadores se asociaron, creando una pequeña empresa del mismo sector. Para ello cada uno de los socios, puso el dinero que la Seguridad Social les dio como capitalización del paro adelantado. Máximo fue elegido por sus compañeros como gerente de la empresa. Habían pasado unos años muy duros, de muchas dificultades, pero ahora la empresa iba muy bien.

Hace un par de años su mujer tuvo una serie de bultos, y el pensó que ésta tenía un cáncer y que se iba a morir. Finalmente no fue cáncer y todo se resolvió bien. Él cree que todo empezó con los bultos de su mujer. Fue entonces cuando se empezó a angustiar y desde entonces no ha vuelto a estar bien.

Junto a este fenómeno desencadenante, relata las dificultades habituales de su vida. El se considera un sujeto con mala suerte, al que normalmente las cosas no le van bien. Le sorprende que la empresa este funcionando y ganando dinero. El éxito lo atribuye a que, pese a su mala suerte, trabaja mucho. En el fondo siempre está esperando un revés, que le arruine la empresa.

Insomne desde hace muchos años, dice que no recuerda sueños. Lo habitual es que se despierte a media noche y entonces escucha la radio durante largos períodos hasta que nuevamente le vence el sueño.

Su familia está constituida por su mujer y sus dos hijas. Con ellas no tiene ningún problema. La relación tanto con su mujer como con las hijas es buena. Sus padres viven y los describe como gente difícil, ya que las peleas entre ellos son cotidianas. Tuvo una hermana tres años mayor que él, que falleció a los 22 años, en un accidente de coche. Recuerda que fue una etapa difícil para la familia. Su madre no se ha recuperado nunca de aquella pérdida. La descripción de la forma de reaccionar de su madre, se corresponde a lo que ha sido descrito como “duelo perverso”. Le deuil.

Nadie en la familia de origen ha tenido estudios. Su padre militante socialista durante la guerra civil, pasó muchos años en la cárcel, siendo abandonado por su primera mujer. Después fue obrero de la industria metalúrgica. Su madre, mujer que describe como fea, se “agarró” a un hombre con el que no se pudo casar hasta que enviudó, muchos años después. La hermana abandonó los estudios para ponerse a trabajar de peluquera. Él, también abandonó los estudios a los catorce años, entrando de recadista en la empresa en la que acabó desarrollando la tarea de comercial.

Hacer una descripción de una persona siempre es muy difícil, pero mi impresión contratransferencial fue que estaba ante alguien con una fina inteligencia natural. Pensé que se había criado en un medio en el que las condiciones económicas y sociales impidieron un mejor desarrollo.

La descripción de la enfermedad que hace Máximo me hizo pensar en que padecía ligeros episodios angustiosos, con somatizaciones renales y una ligera hipocondría, y todo ello referido a episodios actuales. También pensé en el duelo sin elaborar de su única hermana, tapado por el nacimiento de sus hijas. Todo ello sobre un fondo fatalista de “mala suerte”, que me hizo temer una cierta neurosis de destino.

Durante las entrevistas, el tipo de relato, la falta de actividad onírica, la pobreza de recuerdos infantiles que mostraba, la imposibilidad de constatar una organización edípica, la falta de una organización psicótica, la descripción tan actual de la sintomatología, las somatizaciones, me provocaron serias dudas sobre la analizabilidad del paciente. Estaba ante un hombre de acción (neurosis de comportamiento). La duda fundamental era que el paciente pudiese tolerar las condiciones de frustración y de regresión que el análisis provoca. Por ello le propuse vernos dos veces por semana en situación de cara a cara.

El inicio del análisis

Desde el principio apareció como actividad principal de las sesiones su afición a la bicicleta. Todas las semanas, la primera parte de la sesión la dedicábamos a las incidencias del fin de semana. Estas consistían en las marchas cicloturistas que había realizado.

Máximo pertenecía a una peña ciclista, que durante todo el año, los sábados y los domingos hacían grandes recorridos en bicicleta. Estos se realizaban independientemente de las condiciones climáticas adversas. Pronto resaltaron de estas marchas dos elementos. Uno el elemento autocalmante, y otro la rivalidad. Tan sólo se sentía bien y sin angustia durante la marcha en bicicleta y después de ella. El cansancio físico le proporcionaba una sensación de calma psíquica. Esta actividad autocalmante fue inamovible durante años. Más adelante relataré como se modificó.

El otro componente del ciclismo para Máximo era el manejo de la rivalidad. Poco a poco fue apareciendo que la bicicleta le permitía manejar abiertamente la rivalidad contra todos los hombres. Si en la marcha cicloturista se adentraban en un puerto de montaña, él tenía que alcanzar la cima el primero. Competía con otros ciclistas mucho más jóvenes que él. Era tal el tesón que tenía, que habitualmente era el ganador, hasta el extremo de que sus compañeros lo daban por hecho.

La rivalidad apareció como un gran motor de su vida. No realizaba una tarea por el interés que ella pudiese tener, sino por ganar al rival. Así vimos que en sus viajes profesionales por carretera, en el momento que algún vehículo le adelantaba, se “picaba” y empezaba la competición. Si iba a un restaurante, le tenían que dar la mejor de las mesas. Si estaba en una cola tenía que arreglárselas, para colarse y ganar a los demás. En cualquier situación, cualquier desconocido le servía para imaginar una competición, y se lanzaba a ella de cabeza.

La rivalidad era de tal calibre, que llegué a la conclusión de que su empresa prosperaba por rivalidad. Al principio, cuando creó la empresa, el objetivo fue facturar más que su inmediato competidor. Si se enteraba que éste había dado un precio a un cliente, seguido iba él y daba uno mejor. Tenía que ganar a su competidor con cada uno de sus clientes. No se conformaba con ser él el que vendía ciertos productos, tenía que ganarle en todo. En el tratamiento pude observar con gran sorpresa para mí, que el día que su inmediato competidor quebró, Máximo no sintió ninguna satisfacción. Tan sólo desvió su rivalidad contra otro grupo empresarial de mayor envergadura.

La situación de superar en la facturación a sus rivales la pudimos observar varias veces, y en todas ellas, su reacción fue dirigirse al siguiente “enemigo”. Aunque poco a poco pudimos ir llevando esta rivalidad del enemigo empresarial a su origen, su padre.

Dejemos para un poco más adelante la relación con el padre, y veamos una de las utilidades de la rivalidad. Máximo tenía un problema serio de identidad. En realidad no tenía una identidad, en el sentido estricto, organizada. Entiendo por ello, una serie de identificaciones inconscientes, que se realizan con los progenitores, y que se enraízan en las generaciones anteriores. Así en este sentido, Máximo no tenía identidad. La rivalidad le daba la motivación para el próximo combate. En broma, le solía decir que él era un gladiador, que combatía para sobrevivir, y así poder participar en el siguiente combate.

La energía y la determinación que desarrollaba no le producían ninguna satisfacción, sino tan sólo una sensación de sobrevivir para continuar. Esta aparente energía le hacían arrasador. Ganador en todas las contiendas. Pero mi impresión era que lo que ocultaban era un ánimo depresivo, y una ausencia de identidad. Cada vez que se detenía el combate aparecía la angustia, que a su vez desaparecía si se reiniciaba la lucha. Pero si esta no se reiniciaba, la angustia daba paso a un episodio de despersonalización. Máximo solía decir: Estoy deseando que ocurra algo para pelearme y que se me pase la angustia.

El padre

Una vez que abandonó el tema de sus molestias físicas, empezó a hablar de su padre. Al principio éste era una persona odiada, a la que reprochaba un gran desapego por la familia. Los adjetivos calificativos de chulo, engreído, eran los que utilizaba para describirle. Su padre nunca le había querido. Era un hombre sometido a su mujer. Sentía un gran desprecio por él.

Poco a poco pudimos ir viendo que en el pasado infantil, la relación con su padre había sido radicalmente distinta. Durante años, su padre le llevaba a los partidos de fútbol, y le hacía ir al bar en el que jugaba la partida de cartas, para que delante de sus amigos le pidiese la paga. Le pregunté: ¿Por qué su padre le hacía ir al bar? Y contestó: Porque estaba orgulloso de mí, y quería chulear ante sus amigos.

El odio a su padre se mudo en afecto, pero siempre conservó un fondo de desconfianza hacia él, que no se justificaba con los recuerdos. Esta desconfianza ya estaba en la infancia. Recordó que siendo niño su padre le llevó a visitar a su familia al pueblo. Y durante todo aquel día estuvo temiendo que su padre le abandonara en aquel pueblo.

En la relación con su padre pudimos ver que hubo tres períodos claramente diferenciados. Uno primero, durante la infancia, en la que su padre fue un ídolo amado y temido. Esa etapa dejó en Máximo una admiración por su padre, que expresaba cuando hablaba del pasado militante durante la guerra civil. Una segunda etapa, durante la adolescencia, en la que la relación fue muy conflictiva. Siendo frecuentes los choques entre ambos. Y una tercera etapa que se inició cuando murió la hermana.

Cuando murió su hermana en un accidente de automóvil, ésta estaba en su viaje de novios. Máximo tenía 22 años. Su madre hizo un brote, que calificaría de psicótico. La solución a la que ésta recurrió fue la de hacer un duelo perverso. Prohibió la música, la TV, el cine, cualquier forma de entretenimiento o de alegría en su casa. Martirizó a su marido y a su hijo, porque ella estaba sufriendo por la hija fallecida. Ella era la única que tenía derecho al sufrimiento. Los demás no lo sentían como ella. Este uso perverso de duelo le dio un poder a la madre que utilizó para maltratar a ambos. Este maltrato se prolongó durante años.

Máximo al principio se sometió a su madre, pero pronto decidió huir de aquella casa que se había convertido en un infierno. Para ello su salida fue casarse y marcharse de casa en cuanto pudo. Y la salida de su padre fue hacer su vida con sus amigos, permaneciendo el máximo tiempo posible fuera de casa. Fue por esta nueva actitud, que surgió el reproche hacia su padre de desapego. Entendido y aclarado esto, el odio se mudó en un amor profundo. Este amor al padre permitió que surgieran una serie de identificaciones. El amor al padre, con un fuerte componente homosexual, estaba oculto en su homoerotismo y rivalidad, que habíamos observado con sus amigos de la peña cicloturista.

El padre de Máximo desarrolló un cáncer, y falleció en un breve período de tiempo. Afortunadamente, el trabajo realizado en las sesiones facilitó el abordaje del duelo, permitiendo su elaboración en un tiempo razonable. El resultado fue que Máximo se sentía orgulloso de parecerse a su padre.

La madre

La descripción que hace de ésta hace pensar en una gran patología. Mujer muy religiosa, que tuvo dos hijos de soltera. Primero una hija y dos años después un hijo, Máximo.

Siempre según Máximo, su madre como “era muy fea e iba para soltera; se quedó embarazada para cazar a su padre”. Pero luego nunca dejó de reprochar a su pareja el haber tenido sus hijos de soltera. Siempre temió un castigo de Dios por el pecado cometido. Sentía una gran vergüenza ante sus vecinos. Simultáneamente mantenía la creencia de que la gente se iba a aprovechar de ellos. Tanto es así, que cuando por la festividad de los Reyes Magos le regalaron un balón de fútbol a Máximo, su madre no le dejaba sacarlo a la calle, porque los otros niños del barrio se iban a aprovechar de su balón. Aunque es difícil diagnosticar en la lejanía, pensaba que la madre correspondía a la descripción de una caracterial paranoica.

Un rasgo fundamental de esta madre es que estuvo siempre convencida de que Dios le iba a castigar su “pecado” (ser madre soltera) con la muerte de sus hijos. Así cuando se mató su hija, la señora se adueñó de la muerta. Tan sólo ella tenía derecho a sufrir esa muerte, y fue como si Dios le hubiera dado la razón. Por fin se había cumplido su expectativa. La madre descansó, ya no temía la muerte de su hija, y además ésta quedaba unida a ella para siempre. Desde entonces su hija fue la persona más querida. Y ella se convirtió en una persona sufriente para siempre.

Una prueba de la importancia de ese síntoma es que, veinte años más tarde, cuando Máximo le telefoneaba los domingos para anunciarle que iba a ir en coche a buscarle. La madre le respondía que ella no quería la responsabilidad, “no sea que te pase algo”. Se estaba refiriendo a que Máximo pudiese sufrir un accidente de coche al ir a recogerla.

Como hemos podido ir viendo, la forma de hacer frente al deseo filicida de la madre ha sido la de no pensar, ataca su pensamiento para no darse cuenta. Este mecanismo lo explicaremos más adelante.

La relación con el analista

Al inicio las sesiones eran muy tediosas. Las descripciones de sus molestias físicas ponían al analista en una posición de médico. El paciente pedía consejo sobre alguna particularidad de sus dolencias físicas.

A esta etapa le siguió otra ocupada por las descripciones cicloturistas, recorridos, detalles de los compañeros, etc. Algunas de ellas ponían los pelos de punta a su analista. Ascensiones a puertos de montaña logradas con gran sufrimiento físico. Descensos vertiginosos para ganar. Aquello se asemejaba más al ciclismo profesional, que al amateurismo. A parte de mostrarle el riesgo que corría, y de sugerirle una cierta prudencia, poco podía hacer.

Al mismo tiempo notaba que una corriente de simpatía hacía mi se iba desarrollando. Probablemente era una manifestación de una transferencia paterna que iba apareciendo lentamente. Contratransferencialmente sentía una necesidad de protegerle, aunque no podía.

La relación cambió de un estilo de contención y figurabilidad a la interpretación de los contenidos inconscientes a raíz del siguiente incidente. Máximo me describía una marcha cicloturista realizada el sábado anterior. Era invierno, con nieve en los campos próximos a la carretera. Yo percibía la sensación de sufrimiento físico por el frío tan fuerte que hacía. Él iba aterido y embotado. En un momento, por un despiste su bicicleta alcanzó y chocó al ciclista que iba por delante. Máximo salió despedido recibiendo un fuerte golpe en la cabeza. Sufrió una conmoción cerebral, que requirió hospitalización para observación.

Le interpreté el accidente como un acto fallido. Le expliqué que el buscaba la muerte, para así ser el hijo querido por su madre. Esta interpretación le chocó mucho, pero nos dio mucho juego. Pienso que no la entendió, porque muchas  veces volvió a esa interpretación preguntándome qué había querido decir con eso de que había querido matarse. Y sobre todo nos permitió, a partir de ese momento, hablar de la intencionalidad del inconsciente.

A partir de ese momento la relación, que salvo momentos puntuales, siempre fue buena, mantuvo esta doble vertiente de una corriente amistosa y otra de trabajo psicoanalítico a veces muy difícil. En general, nos costó mucho encontrar una forma de interpretación que el paciente pudiera entender.

La reacción regresiva

Llevábamos ocho años de tratamiento. Era la sesión anterior al fin de semana. El paciente se sentía bien. Las crisis de angustia habían desaparecido. Los síntomas somáticos hacía años que no venían a la sesión. Se encontraba fuerte y pletórico. La identidad del paciente seguía apoyada en su actividad empresarial. Estaba Máximo hablando de su mejoría, cuando él mismo pensó en que el tratamiento algún día tendría fin. Hasta ese momento el mismo lo veía como interminable, pensaba que nunca podría cambiar. En ese momento le insinué que el tratamiento algún día se podría terminar. (Tengo que reconocer que pasé por momentos de desesperanza en cuanto a las posibilidades evolutivas de Máximo, y que el pensamiento de poder terminar algún día suponía un alivio para mí). El recibió mis palabras como una invitación a terminar. Quizás captó el deseo contratransferencial, que yo tenía, a veces, de acabar, porque temía una cura interminable. Se asustó, pero no hizo grandes demostraciones de ello.

A la sesión siguiente, la del lunes, se presentó con una gran crisis de angustia. Todo el fin de semana había estado dominado por ella. Él por su propia iniciativa había vuelto a tomar la medicación ansiolítica, que le había recetado el psiquiatra que le trataba al principio. Parecía que volvíamos a situaciones de patología del principio. Reaparecieron los síntomas somáticos. La hiperactividad volvió a su vida cotidiana. El insomnio se hizo intenso. El sufrimiento era agudo. Tan sólo lo mitigaba la medicación. Claramente estábamos ante una reacción regresiva.

Cuando me recuperé de la sorpresa inicial, busqué en los textos psicoanalíticos las teorizaciones sobre aquella reacción. Llegué a una hipótesis, que casi me la insinuó el paciente, de que Máximo había vuelto a un estilo de sufrimiento antiguo, en el que se reconocía. La “amenaza” de fin de la relación con su analista había destapado algo intenso y profundo, que había puesto en marcha un tipo de sufrimiento, en el que él se reconocía a sí mismo. El sufrimiento era en una necesidad defensiva frente algo más amenazador.

Esta reacción regresiva me puso sobre la pista de que un aspecto nuclear del paciente había sido poco trabajado, la identidad.

Las crisis de despersonalización

La reacción regresiva nos hizo entrar en una etapa muy diferente. El paciente había pasado por encima del tema de su identidad de puntillas. Pero ella como problema fundamental se hizo presente.

Antes he señalado que Máximo estaba orgulloso de parecerse a su padre, pero ese aspecto de su identidad empezó a parecernos una parte superficial de algo que no estaba construido. Así, empezaron a aparecer en el material pequeñas crisis de despersonalización. Relató que estando afeitándose como todos los días, se dio cuenta que el individuo que veía enfrente de él, en el espejo, le resultaba un sujeto extraño. Aquello le inquietó mucho. Prefería afeitarse sin mirarle. Aquel otro del espejo le asustaba. Tan sólo podía mirarle si estaba acompañado durante la sesión. Aquel otro le resultaba un extraño.

Poco a poco pudimos ver que las crisis de despersonalización, pequeñas y grandes, le habían acompañado toda la vida. Contó una, que voy a relatar.

A la edad de once o doce años él era un buen jugador de fútbol.  Su ambición era que le eligiesen como jugador para una final que se tenía que disputar contra el equipo de fútbol de otro colegio. Él era un goleador. En todos los partidos metía uno o dos goles.

Finalmente fue seleccionado para aquel partido. Lo consideraba todo un triunfo. Saltó al campo, y empezó el partido. De repente, y sin saber por qué, se sintió perdido. No sabía donde estaba. No sabía que le estaba pasando. Se quedó quieto en el campo. Al de un rato el entrenador del equipo le sustituyó por otro jugador. No volvió a jugar al fútbol. Aquel episodio pasó y fue olvidado. Reaparecía en el análisis, acompañando y dando significado a nuevos episodios.

En el período que estoy describiendo, el paciente evolucionaba bien. Pero cada esclarecimiento era seguido de algún episodio de despersonalización. Concretamente tuvo un episodio intenso que le dejó muy marcado. Le ocurrió un sábado. Iba en coche conduciendo y paró en una gasolinera porque tenía poco combustible. Repentinamente se sintió desorientado. No sabía donde estaba, ni que hacía allí. Se sintió perdido, al igual que en el partido de fútbol del colegio. La situación fue salvada por la ayuda de su mujer que estaba con él.

Vino a la sesión del lunes muy angustiado. El revivir aquel episodio le había asustado mucho. Mi impresión era que los episodios de despersonalización eran la defensa contra algo que no conseguía atisbar.

Los sueños

Ya he dicho al principio que uno de los síntomas que presentaba Máximo era el insomnio pertinaz. Este duró años. El panorama era que no podía parar. Durante el día trabajaba sin descanso, iba al gimnasio, o andaba en bicicleta. Por las noches, la actividad era sustituida por la escucha ininterrumpida de la radio. Máximo no podía conciliar el sueño, ya que no podía desconectar de la acción y adoptar una posición de facilitar la regresión. No toleraba dejar su funcionamiento mental desconectado de la percepción del mundo exterior. (Esta forma de escucha de la radio ha sido también considerada un procedimiento autocalmante).

El dormir le llegaba por agotamiento. Pasaba de escuchar la radio a quedarse dormido. Durante los primeros años se despertaba a las pocas horas de dormirse. Con el tiempo vimos que le despertaban las pesadillas. Esta situación fue mejorando. Cada vez dormía mejor, pero sus pesadillas eran constantes, hasta que llegó un momento en el que el dormir y las pesadillas se alternaban.

En este contesto narró un sueño, que aunque enigmático dio juego durante años. El relato del sueño es el siguiente: “Había viajado a una ciudad extranjera a una feria. Él iba paseando por la calle mirando escaparates. Y de repente vio en un escaparate una cabeza cortada, que le miraba”. Asoció con el miedo que le daba esa mirada, que representaba el odio. También lo asociaba con el no poder escapar de aquel escaparate, al ser sólo cabeza sin cuerpo.

Este sueño tiene una enorme condensación, por lo que no tiene una sola interpretación. Como el paciente volvió muchas veces a el, añadiéndole asociaciones, pudimos ir dándole múltiples interpretaciones. Pero la interpretación más profunda sólo se la pudimos dar en la segunda fase del tratamiento, que realizamos en el diván. Por ahora tan sólo quiero señalar que este sueño está conectado a una percepción profunda de su identidad. Representaba algo en aquel momento inalcanzable, ya que ilustraba la vivencia de la disociación entre lo de dentro y lo de fuera, el mundo interno y el espacio percepción-acción. Pero considero que este sueño abrió el acceso al trabajo de partes del mundo interno escindidas. Al principio el paciente no entendió ese acceso, pero nuevas asociaciones se desplegaron ante nosotros.

Otra pesadilla, que sirve para ilustrar la etapa en la que estábamos es el siguiente. “Me han entregado el coche, pero sin alfombrillas. Voy a Los Fueros (calle del pueblo de su infancia) pero ha habido inundaciones y se han llevado mi coche. Pero no me sé la matrícula. ¿Cómo voy a reclamar el coche a C.? (empresa de renting). Voy a la policía y me despierto”. Asocia: “No me sé la matrícula. No tengo identidad, por lo que no tengo derecho a reclamarlo”. Esta pesadilla ilustra bien cómo el paciente se tomó muy en serio el tema de su identidad, y cómo aparecía en sueños y en pesadillas.

Así como las crisis de identidad nos mostraban la confusión que subyacía en la mente de Máximo, también nos empujaba a plantearnos cual era su identidad. Cuanto más ahondábamos en la cuestión, las crisis se hacían más presentes, pero de menor intensidad.

El cambio de encuadre

Llevábamos 11 años de análisis cara a cara. El paciente había mejorado mucho. Sus síntomas agudos habían desaparecido. Máximo estaba totalmente centrado en la cuestión de su identidad. Habíamos conseguido reconstruir su infancia y la conflictiva edípica. El duelo por su hermana había sido elaborado. También el duelo por su padre. Los procedimientos autocalmantes habían pasado de la categoría de patológicos a procedimientos autocalmantes de la vida cotidiana.

Los episodios fugaces de confusión identitaria  persistían. La angustia inespecífica en forma de temor persistía. Las pesadillas aparecían de vez en cuando. Ya no había síntomas intensos. Me encontraba ante el dilema de plantear el final de este análisis cara a cara o cambiar de encuadre. Finalmente decidí comentarle a Máximo que, o cambiábamos el encuadre o no podríamos entrar a fondo en su mundo interno. Me sorprendió su respuesta, porque aceptó gustoso el cambio de encuadre. Asi que decidimos juntos, que a la vuelta de las próximas vacaciones de verano pasaríamos a un análisis clásico.

Aunque siempre había considerado que mi trabajo con él era psicoanálisis, porque mi actitud mental era la misma, independientemente del encuadre: La construcción o reconstrucción del Preconsciente a través de un trabajo de figuración, para encontrar los traumatismos infantiles guardados en el inconsciente. A partir del inicio en la relación diván – butaca, mi libertad interior creció. Lo principal fue que me libré de la necesidad de intervenir, y pude adoptar una actitud más regresiva y de fantaseo, que abrió nuevas puertas.

Algo que hasta entonces había sido inaccesible fue lo que llamamos lo transgeneracional, en particular el tema de la “vergüenza”. Aunque habíamos reconstruido sus orígenes familiares, no había surgido el tema de la vergüenza, que tan importante había sido para su madre y para él. La primera persona que sintió vergüenza fue su abuelo materno. Éste, siendo campesino en el medio rural, apoyó claramente la las fuerzas republicanas durante la contienda civil, que asoló nuestro país. Ante la inminente llegada de las tropas nacionales a su pueblo, por temor a la venganza de éstos, abandonó su casa y sus tierras para irse con su familia a la capital de provincia. Allí, como no tenía medios económicos, subsistieron en la pobreza. Pero a partir de entonces él mismo se reprochó durante el resto de su vida, el no haberse quedado en el pueblo, y el no haber hecho frente con la cabeza alta a los nacionales. A partir de entonces, le invadió un sentimiento de vergüenza que no le abandonó nunca.

Su hija, madre de Máximo, recreó en ella la vergüenza de su padre. ¿Cómo? Siendo una persona muy religiosa, tuvo dos hijos con un hombre casado. Ya siempre sintió vergüenza de sí misma, y ocultó su situación.

Máximo, identificado a esta vergüenza, tuvo este sentimiento durante años, hasta que pudo resolverlo en el análisis. Para su solución fue necesario que recuperara a su padre que fue un hombre que “sí” hizo frente a los nacionales, aunque pagó su orgullo con muchos años de permanencia en el presidio. La vergüenza dio paso al orgullo de ser el hijo de un socialista.

Conclusiones

Freud tuvo muchos dolores físicos, que el mismo dejo escritos, pero siempre los transformó en morales. Por ello en su obra la diferenciación entre ambos es difusa. Freud utilizó el dolor, ya no como un signo de una patología, sino como una brújula del espíritu. (A. Aubert 1996).

He querido abordar psicoanalíticamente los pacientes que considero adictos al dolor físico, ya que en general son pacientes rechazados. No son debidamente escuchados. Habitualmente acaban en las consultas de los reumatólogos y traumatólogos, y se hacen rechazar por ellos. Les hacen sentirse fracasados.

Son pacientes que tienen una marcada tendencia a cronificarse. Su dolor tiene una tendencia a la retroalimentación y a la agravación, y por lo tanto a la incurabilidad, (G. Burloux, 1994, p. 39).

Este tipo de pacientes podemos encuadrarlos en la categoría que Freud llamó neurosis de destino. La adicción al dolor físico es provocada por una infancia de traumatismos de abandonos de repetición. La impresión que causan es que el traumatismo infantil reaparece más o menos pronto, metiendo al sujeto en la vía de la repetición. Habitualmente, lo refieren como un síntoma de mala suerte, pero nosotros sabemos que es la fuerza de la repetición del traumatismo infantil la que genera ese destino inconsciente. No hablamos de un tipo uniforme de sujetos, sino que tienen una característica común: La descarga por el comportamiento. Aparte de ella, pueden tener muchos otros funcionamientos mentales o no. No los adscribimos ni a las neurosis francas, ni a las psicosis francas, sino a un gran cajón de sastre donde incluimos a los individuos que no tienen un funcionamiento preponderante que domine todo el espacio psíquico y que están bajo el imperio de fuerzas antipsíquicas.

La característica común es que son individuos marcados por la hiperactividad y por la actividad corporal, la sensoriomotricidad. Su pulsionalidad se expresa a través de la acción, y apenas se manifiesta a través de un lenguaje simbólico. Su palabra es de acción. Los verbos que utilizan indican acción. No encontramos en ellos angustia histérica, sino una angustia actual ante la inactividad. Así cuando las circunstancias vitales activan el núcleo traumático, es nuevamente el cuerpo el que habla.

Durante un tiempo más o menos largo, la actividad incesante les sirve de equilibrio. Por un lado les descarga de las excitaciones mal ligadas a las representaciones, y por otra parte les pone a cubierto de su propio pensamiento. Pero la fuerza repetidora del núcleo traumático tarde o temprano tiende a manifestarse. Entonces la “acción motora” se vuelve insuficiente. Las fuerzas ligadas al traumatismo imponen su caos. Los procesos de destrucción psíquica se incrementan. Entonces la alucinación del dolor detiene el proceso. Trae una nueva autopercepción. El dolor salva del caos, pero cierra el paso a la elaboración del traumatismo. Dice Burloux: La neurosis álgica es una solución, preferida a la angustia o al síntoma, p. 159. La investidura del dolor perpetúa la situación. Siempre queda la duda de si el dolor psicógeno es un sistema de contrainvestidura contra la emergencia del traumatismo y/o es el resto narcisista salvado del proceso destructivo.[13]

Son sujetos marcados por la repetición. Primero observamos la repetición de la actividad generando la hiperactividad. Sujetos que realizan grandes proezas deportivas. Trabajan incansablemente. Nunca están parados, salvo cuando están agotados. Hacen pensar en lo que M. Fain llamaba el inacabamiento pulsional, porque no pueden adoptar una posición pasiva. Su respuesta ante cualquier acontecimiento es la acción. Cuando conseguimos ir más allá del dolor nos encontramos con unos traumatismos de abandonos de repetición. En todos encontramos infancias catastróficas. Es frecuente encontrar historias de una sospechosa traumatofilia.

Dice J. Lubtchansky (1999): El dolor siempre es una experiencia de destrucción, p. 182. El dolor es un proceso de desinvestidura del objeto. Indica que la relación con el objeto se está perdiendo o se ha perdido. Pero lo que nos interesa es el destino narrativo de ese dolor, la utilización del mismo. No todos los dolores se crean para ser contados.

Hay un dolor que se cuenta para encontrar otro (objeto) que lo alivie. Este es un dolor que de entrada toma una vía masoquista. En su relato hay una erogenización del dolor, y una sumisión al otro. Es un dolor en busca de un objeto, al que atribuye la capacidad de generar y de quitar el dolor. Así se reestablece la relación masoquista con el objeto, pasando el dolor a segundo plano.[14]

Dejo para la discusión la diferencia entre la adicción al dolor y otros tipos de dolores, debido a que la explicación y otros casos clínicos que los ejemplifiquen, además de sacarme de mi propósito, alargaría mucho el texto.

Hay otro dolor que no se cuenta o se cuenta para sorprender, como es el de la proeza física. Tiene una primera función de descarga pura de las excitaciones. Cuando surge en la narración busca generar una admiración, que bloquea al objeto. A este dolor es al que le he llamado “algias de repetición”. Son dolores psicógenos con participación motora. Algunos individuos las conservan durante muchos años. A veces, cuando fracasan este tipo de algias, aparece ese otro tipo que G. Burloux llama “neurosis álgica”.

Este dolor ya es puramente psicógeno, sin necesidad de intervención motora. Su narración a un psicoanalista tiene una primera función que es la de proporcionarse un sentimiento de “ser”, de existencia. Y una segunda función que es la de poner a distancia al objeto. No es un dolor busca objeto (barrera).

He recorrido la teoría sobre el masoquismo, para mostrar que en la clínica todos los masoquismos son secundarios. El masoquismo es una forma de relación de objeto, y una forma de apropiación (investidura) de la realidad exterior.[15] Con esta formación el sujeto atribuye toda la agresividad al objeto, al que está sometido. Pero para que podamos hablar de masoquismo clínico tenemos que contar con un objeto. Vemos que en los dolores psicógenos lo que falta es un objeto. Creo que la aparición del dolor señala el punto de ruptura de la relación con el objeto. Algunos dolores, como ya he mostrado vuelven al encuentro del objeto restableciéndose la base masoquista de la existencia humana, puerta de acceso al principio del placer-displacer.

El masoquismo perverso como lo muestra M. De M’Uzan con el señor M. está en el límite de la relación objetal. El objeto es un cualquiera, (el sexo del objeto es indiferente), que sirva de soporte para las proyecciones. Lo importante es alcanzar la excitación provocada por el dolor. Comparándoles con ellos, los sujetos que buscan las algias de repetición están muy próximos al funcionamiento del masoquista (erógeno) perverso. Su objetivo es el dolor y la excitación que les provoca. Entran en un círculo cerrado de excitación – dolor – descarga. El pensamiento ha sido casi totalmente eliminado. (Conservan un pensamiento técnico práctico). En lugar de objeto, encontramos que las Fuerzas de la Naturaleza suplen a un objeto sádico.

Un paso más lejos, las neurosis álgicas han destruido toda relación objetal. La fuente pulsional que representaba el objeto perdido ha desaparecido. Esta fuente ha sido reemplazada por el dolor, (G. Burloux, p. 195). El dolor cumple la función de objeto, y con el se relaciona (doble). Parafraseado a Freud cuando habla de la melancolía, la sombra del objeto ausente (dolor) cae sobre el Yo. Son funcionamientos que se asemejan al del melancólico (investidura narcisista de objeto).

He elegido dos pacientes extremos para ejemplificar mi visión del dolor físico. Mi experiencia me dice que cuando el dolor es de larga evolución el abordaje terapéutico es muy difícil, y con mayores posibilidades de fracaso. El dolor físico es una defensa poderosa contra el sufrimiento psíquico. Los pacientes lo defienden. En “Análisis terminable e interminable” nos dice Freud que hay tres impedimentos que hacen fracasar una cura psicoanalítica: La intensidad de la pulsión, la alteración del Yo y el influjo de los traumas. En los casos de dolor físico intenso y crónico las posibilidades de fracaso terapéutico son elevadas.

Cuanto más evolucione el dolor físico más fuerte se hace. Pero cuando no se ha cronificado las posibilidades de escucha aumentan, con lo que se abre una puerta a estos pacientes que en general están abandonados.

El abordaje terapéutico sigue siendo la escucha. Tenemos que tener en cuenta que son pacientes en los que la relación de objeto es pobre y pasa por la acción. La pasividad como estadio libidinal es muy frágil, y apenas la pueden mantener en el tiempo. Sus posibilidades regresivas son escasas o nulas. La escucha del analista y un largo trabajo de figurabilidad por parte de éste permitirán la recuperación de parcelas no figuradas, desobjetalizadas. Entonces veremos aparecer un intenso odio al objeto, que nos revela la naturaleza del objeto. (objeto-trauma de Porte (2003)). Freud nos dice que el objeto nace en el odio. La reinvestidura de odio al objeto es ya una señal de recuperación. Para Green (1993) esta recuperación de la agresividad está en relación con el narcisismo positivo.

El paciente dolorido se entrega con entusiasmo al análisis. ¡Por fin alguien que no le rechaza! La relación transferencial es positiva. Parece colaborar y evolucionar, pero sólo aparentemente. Oculto en lo más profundo de su dolor hay una desconfianza de base en la bondad del objeto, en su estabilidad. Hasta que no abordemos esa desconfianza, el dolor estará presente en mayor o menor grado. Tal es mi convicción sobre ello, que cuando en el curso de un análisis de un paciente límite aparecen dolores misteriosos (no histéricos), pienso en el desfallecimiento de la relación con el objeto.

Para terminar, me parece necesaria una modificación del encuadre, a veces durante largos períodos, para lograr afianzar una relación analítica. Después de ese período largo de mutua aceptación, un análisis clásico es posible.

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[1] Es una experiencia frecuenta para la mayoría de los psicoanalistas, que en el curso de una sesión un paciente diga: Se me ha quitado el dolor tal… Así nos enteramos que hasta ese momento, el paciente tenía un dolor que no nos había comentado.

[2] Michel De M’Uzan. La sexualidad perversa: ese exceso a poco que se encuentre asociado a una carencia objetal, amenaza las capacidades de integración mental. La vinculación de las excitaciones somáticas con las representaciones sigue siendo precaria; las representaciones son en sí mismas pobres e incapaces de organizarse en forma de escenario fantasmático, p. 32.

[3] Benno Rosenberg : El masoquismo moral es el signo, el testigo de una falla de la estructura neurótica, más que un complemento necesario… p.34.

[4] Lance Armstrog. “La vuelta a la vida”. Añade en la p. 98: Una actividad tan dura esconde una inconsciente simplicidad, por eso es probable que haya algo de verdad en la idea de que los atletas de fama mundial siempre están huyendo de algo.

[5] Recuerdo una paciente que entró cojeando en mi despacho, porque un brote de Lupus le estaba destruyendo la cadera, no hizo ninguna alusión a lo dolorosa que le resultaba la marcha. Poco días después tuvieron que insertarle una prótesis de cadera.

[6] Según Michel Fain el estado silencioso del cuerpo se debe a “una percepción continua de impresiones reaseguradoras”, citado por G. Burloux.

[7] G. Burloux afirma que encontramos una historia de traumatismos de abandono de repetición. Pero a mi entender eso es sólo un acontecimiento histórico, porque pienso que el verdadero desencadenante es el abandono con perdida de la representación del objeto abandonante. Cuando una paciente con algias relata que fue abandonado en la infancia, pero que eso no le importa, para nosotros ha sufrido un abandono pero guarda la representación del objeto abandonante, la evolución en el análisis es totalmente distinta. La conservación de la representación permite mantener un vínculo de odio negado con el objeto, que abrirá muchas vías asociativas.

[8] André Green. Le cito: La madre es tomada en el cuadro vacío de la alucinación negativa y se convierte en estructura encuadradora para el sujeto mismo. El sujeto se edifica ahí donde la investidura del objeto ha sido consagrada al lugar de su investir, p. 120 Narcisismo de vida, narcisismo de muerte.

[9] Paul Denis (2006): Un objeto (otro semejante) se representa, se guarda, se pierde y se puede conservar su representación. P.59.

[10] El paciente relata su vida desde el momento de la aparición del dolor.

[11] André Green (2007) afirma que todo límite es un límite ante la destructividad.

[12] René Roussillon (2004): La percepción sufre una transformación, de tal manera que en su forma consciente es una construcción, p. 10.

[13] Un trauma-pantalla (termino de Cesar Botella) que oculta la verdadera naturaleza del trauma.

[14] Gran número de dolores de origen orgánico (lesional) están en esta categoría.

[15] B. Rosenberg (1995): el masoquismo es la condición de la investidura que transforma en objetos las realidades exteriores, p. 94.

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